1. Arbeitgeber

* Branche/Tätigkeitsbereich: 

Anzahl der Mitarbeiter: 

Internetadresse: 

2. Mitarbeiter(in)

Geschlecht:  bitte auswählen männlich weiblich

Alter:  

* Behinderung(en): 

Grad der Behinderung (GdB): 

* berufliche Qualifikation: 

wo erworben: 

3. Arbeitsplatz und Arbeitsaufgabe

* Beschreiben Sie den Arbeitsplatz und die damit verbundenen Aufgaben.

* Beschreiben Sie was zur behinderungsgerechten Gestaltung verändert (Arbeitsplatz, Arbeitsablauf usw.) und mit welchen Maßnahmen (barrierefreie Gestaltung, Automatisierung, Einsatz von technischen Hilfsmitteln, Arbeitszeitgestaltung, Arbeitsassistenz usw.) dies erreicht wurde.  

Wann wurde der Arbeitsplatz behinderungsgerecht gestaltet?  

4. Arbeitsumgebung

Beschreiben Sie ob bauliche Einrichtungen und Zugangswege zum Erreichen des Arbeitsplatzes verändert wurden (Behindertenparkplatz , WC, Ruheraum, Aufzug, Rampe usw.).

5. Förderung

* Institution(en) :  

(z.B. Arbeitsagentur, Integrationsamt, Berufsgenossenschaft oder Rentenversicherungsträger)

* Art der Förderung :  

(z.B. technische Hilfsmittel, Eingliederungs-Lohnkostenzuschuss oder Minderleistungsausgleich)

Höhe der Förderung :   %    Dauer der Förderung :  Jahre

6. Mitwirkende

Institution(en) :  

(z.B. Fachdienste der Arbeitsagentur, Fachdienste des Integrationsamtes oder Firmen)

Personen :  

(z.B. Schwerbehindertenvertretung, Berufshelfer, Rehaberater, Betriebsarzt oder Disability Manager)

7. Sonstiges / Dateianhänge

Tragen Sie bitte hier, falls erforderlich, eigene Ergänzungen zum Praxisbeispiel ein.

Eigene Dateien (Beschreibungen, Fotos usw.) dem Meldebogen anhängen

Datei 1: 

Datei 2: 

Datei 3: 

8. Ansprechpartner für evt. Rückfragen

* Name :  

* Aufgabengebiet :  

* Straße/Postfach :  

  * PLZ :        * Ort : 

* Telefon :  

* E-Mail :  

Kopie der Daten des Meldebogens per E-Mail