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Urteil
Anspruch eines blinden Versicherten auf Versorgung mit einem Blindenführhund

Gericht:

LSG Hessen 8. Senat


Aktenzeichen:

L 8 KR 308/10


Urteil vom:

22.05.2014


Grundlage:

Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 27. August 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, in welcher Höhe die Beklagte die Kosten für die Anschaffung eines Blindenführhundes durch den Kläger zu übernehmen hat.

Der 1949 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er ist seit 1961 erblindet. Der Kläger war bis einschließlich 13.05.2008 mit einem Blindenführhund aus der Blindenführhundeschule der Biologin Dr. C., Insel Reichenau am Bodensee versorgt. Die Kosten für dessen Beschaffung hatte die Beklagte in vollem Umfang übernommen. Dieser Hund musste am 13.05.2008 eingeschläfert werden.

Der Kläger hatte sich bereits mit Schreiben vom 28.09.2007 an die Beklagte gewandt und um Übersendung einer Liste der Vertragsführhundeschulen gebeten, mit denen Versorgungsverträge bestanden. Die Beklagte hatte hierauf dem Kläger eine Aufstellung der "Vertragsführhundeschulen der DAK", Stand 01.06.2006 übermittelt. Diese umfasste 7 in Deutschland ansässige Blindenführhundeschulen, darunter die Schule für Blindenführhunde D., Arnstadt, die Blindenführhundeschule E., Arnstadt sowie die Blindenführhundeschule F., Rostock. Die Blindenführhundeschule Dr. C. war in dieser Liste nicht aufgeführt. Im erläuternden Text zu dieser Liste heißt es, die Verträge umfassen die komplette Ausbildung des angehenden Führhundes einschließlich eines nachfolgenden Einarbeitungslehrgangs für den Blinden und den Führhund (des Gespanns). Die Qualitätsanforderungen der DAK an die Ausbildung und Nachbetreuung sind gewährleistet.

Bis 31.03.2007 war das System der Versorgung mit Hilfsmitteln, zu denen auch Blindenführhunde zählen, so ausgestaltet, dass zunächst eine Zulassung der Leistungserbringer durch Verwaltungsakt erfolgte und sodann die Ausgestaltung der Einzelheiten der Leistungserbringung durch mit den Krankenkassen abzuschließende Verträge zu regeln war. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.03.2007 (BGBl I 2007, 378) wurde dieses System im Wege der Neufassung der §§ 126, 127 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) mit Wirkung vom 01.04.2007 an umgestaltet. Nunmehr war nicht mehr in einem vorgeschalteten eigenständigen Verfahren die Eignung eines Hilfsmittelanbieters zu prüfen und deren Ergebnis durch eine eigenständige Zulassungsentscheidung zu dokumentieren. Stattdessen stellt die Neuregelung den Grundsatz auf, dass die Hilfsmittelversorgung für Versicherte nur durch Leistungserbringer erfolgen dürfe, welche Verträge mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden abgeschlossen haben. Ob der Leistungserbringer die Eignungsvoraussetzungen erfüllt, ist nunmehr Voraussetzung eines Vertragsschlusses und von den Krankenkassen bzw. deren Verbänden bei Vertragsabschluss zu prüfen. Die dem Kläger übermittelte Liste mit Vertragsführhundeschulen der DAK wies, da sie den Stand 01.06.2006 hatte, solche Führhundeschulen aus, welche noch eine Zulassung zur Versorgung nach erfolgter Eignungsprüfung durch gesonderten Zulassungsbescheid erlangt hatten.

Am 10.11.2008 beantragte der Kläger unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags der Blindenführhundeschule Dr. C. vom 02.11.2008 in Höhe von 23.751,00 Euro die Kostenübernahme für die Versorgung mit einem Blindenführhund aus dieser Blindenführhundeschule. Er fügte ein an die Blindenführhundeschule Dr. C. gerichtetes gemeinsames Schreiben der Landesvertretung Baden-Württemberg des Verbands der Angestellten-Krankenkassen e.V. (vdak) und des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbands eV. (AEV) vom 24.10.2008 bei. Darin heißt es, wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass Sie die Voraussetzungen zur Abgabe von Hilfsmitteln nach der Gruppe 2 der Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen erfüllen und zwar für Blindenführhunde. Weiter legte der Kläger Unterlagen vor, denen zu entnehmen ist, dass die Blindenführhundeschule Dr. C. eine Mitgliedsschule der G. Gesellschaft für Qualitätsausbildung von Blindenführhunden e.V. ist. Die Beklagte schrieb hierauf unter dem 19.11.2008 die Blindenführhundeschule Dr. C. an und teilte mit, durch die Verträge ihrer Krankenkasse mit bestimmten Führhundeschulen habe sie grundsätzlich die Versorgung ihrer Versicherten sichergestellt. Aus den darin vereinbarten Vertragspreisen ergebe sich mit Stand 31.03.2008 ein Vertragspreis in Höhe von 17.100,00 EUR. Im Falle der Akzeptanz dieses Preises und ihrer Qualitätsanforderungen an Leistungserbringer bezüglich der Ausbildung der Führhunde sei sie entsprechend §§ 33 Abs. 7 Satz 2, 127 Abs. 5 Satz 1 SGB V bereit, im konkreten Einzelfall einen Versorgungsvertrag zu schließen. Entstehe ein Differenzbetrag zu dem von dem Versicherten tatsächlich geforderten Abgabepreis, so habe die Führhundeschule den Versicherten darüber zu informieren und den Differenzbetrag von dem Versicherten selbst einzufordern.

Hierauf meldete sich der Prozessbevollmächtigte des Klägers und führte aus, das Vorgehen der Beklagten sei nicht von entsprechenden gesetzlichen Grundlagen gedeckt. Die Krankenkassen hätten kein ordentliches Verfahren zur Bestimmung von Leistungserbringern im Sinne von § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V durchgeführt, weshalb es bislang an Führhundeschulen, die Leistungserbringer sein könnten, fehle. Bei dieser Sachlage könne der Kläger beanspruchen, von der Führhundeschule Dr. C. zu deren Bedingungen versorgt zu werden. Für deren Auswahl spreche auch, dass der frühere Führhund dort ausgebildet worden sei und es zu keinem Zeitpunkt zu Problemen mit diesem gekommen sei. Mit Schreiben vom 26.01.2009 teilte die Beklagte dem Kläger sodann mit, er habe sich für eine VdAK-Vertragsführhundeschule entschieden, mit der ihre Krankenkasse keine Vertragsbindung habe. Somit dürfe sie die Kosten nur bis zur Grenze des niedrigsten Vertragspreises übernehmen. Es entstehe ein Aufzahlungspreis in Höhe von 6.644,00 EUR, zu dem die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR hinzukomme. Der Kläger antwortete hierauf, er möchte durch die Führhundeschule Dr. C. versorgt werden. Gegen den geforderten Aufzahlbetrag werde er per Widerspruch, ggf. per Klage vorgehen.

Die Beklagte teilt hierauf der Führhundeschule Dr. C. mit, eine Bewilligung der Führhundeversorgung durch deren Führhundeschule sei nicht möglich, da sich der Versicherte weigere, den Aufzahlungsbetrag zu entrichten. Gegenüber dem Kläger lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 06.02.2009 die Kostenübernahme für eine Blindenführhundeversorgung aus der Führhundeschule Dr. C. mit der Begründung ab, er sei nicht bereit den Aufzahlungsbetrag in Höhe von 6.641,00 Euro [= 23.751,00 Euro - 17.100,00 Euro (= niedrigster Vertragspreis der Beklagten) - Zuzahlung in Höhe von 10,00 Euro] an die von ihm gewählte Führhundeschule zu zahlen. Daher sei eine Bewilligung der Führhundeversorgung durch die gewählte Schule nicht möglich. Dies beinhalte jedoch keine grundsätzliche Ablehnung der Führhundeversorgung. Nach wie vor werde ihm eine aufzahlungsfreie Versorgung durch ihre nochmals benannten Vertragsführhundeschulen angeboten.

Den dagegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.04.2009 als unbegründet zurück. Bei einer Versorgung durch einen Leistungserbringer, der nicht ihr Vertragspartner sei, könne sie nur die Kosten in Höhe des niedrigsten Vertragspreises (17.100,00 Euro), der für eine vergleichbare Leistung mit anderen Leistungserbringern vereinbart wurde, übernehmen. Hinsichtlich der vom Kläger gewählten Führhundeschule könne zwar die Erfüllung der Voraussetzungen des § 126 Abs. 2 SGB V anhand der Bestätigung des Verbandes der Angestellten Krankenkassen vom 24.10.2008 angenommen werden. Es bestehe jedoch mit der Führhundeschule Dr. C. kein Vertrag nach § 127 SGB V.

Hiergegen hat der Kläger am 02.06.2009 Klage zum Sozialgericht Frankfurt am Main mit dem Klageziel erhoben, die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für den Blindenführhund H. aus der Blindenführhundeschule Dr. C. in Höhe von insgesamt 23.751,00 Euro endgültig zu übernehmen. Zur Begründung hat er vorgetragen, die Beklagte könne seinen Sachleistungsanspruch von vornherein nicht erfüllen, da es an Leistungserbringern im Sinne von § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V fehle. In § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V würden die Anforderungen festgelegt, die seitens der Leistungserbringer als Voraussetzung für den Abschluss von Verträgen während der gesamten Laufzeit erfüllt werden müssten. Da eine Überprüfung der grundsätzlichen Eignung der Leistungserbringer in einem Zulassungsverfahren auf Landesebene nicht mehr stattfinde, müssten die Krankenkassen durch eine Überprüfung vor Vertragsabschluss und durch geeignete vertragliche Regelungen sicherstellen, dass diese Anforderungen während der gesamten Vertragslaufzeit erfüllt seien. Durch solche Prüfverfahren müssten Leistungserbringer geschaffen werden, die den gesetzlichen Vorgaben entsprächen und mit denen dann Rahmenverträge geschlossen werden könnten. Ein solches Prüfverfahren habe jedoch in Bezug auf die von der Beklagten als ihre Vertragspartner angeführten Leistungserbringer nie stattgefunden. Die Liste der benannten Vertragsführhundeschulen stamme vom 01.06.2006 und beziehe sich damit auf einen Zeitpunkt, zu dem noch ein Zulassungsverfahren vorgeschrieben gewesen sei. Auf von ihr abgeschlossene Verträge mit den angeführten Blindenführhundeschulen könne sich die Beklagte nicht berufen. Diese seien nichtig. Da die Beklagte von vornherein nicht in der Lage gewesen sei, ihn auf gesetzeskonforme Art und Weise mit dem zustehenden Hilfsmittel Blindenführhund in Form der Sachleistung zu versorgen, wandle sich der ursprüngliche Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um. Somit habe die Beklagte die anfallenden Versorgungskosten in voller Höhe zu erstatten. Infolge der von vornherein fehlenden Leistungsmöglichkeit der Beklagten stehe ihm das Recht zu, von einer Führhundeschule seines Vertrauens versorgt zu werden.

Zeitgleich mit Klageerhebung hat der Kläger einen Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes gestellt. Diesen lehnte das Sozialgericht Frankfurt am Main mit Beschluss vom 17.07.2009 ab. Auf die Beschwerde des Klägers hat das Hessische Landessozialgericht auf der Grundlage einer Folgenabwägung mit Beschluss vom 19.10.2009 (L 8 KR 245/09 B ER) die Beklagte verpflichtet, neben dem zugesagten Betrag in Höhe von 17.100,00 Euro vorläufig bis zur Entscheidung im Verfahren zur Hauptsache einen weiteren Betrag in Höhe von 6.641,00 Euro für die Anschaffung des bei der Blindenführhundeschule Dr. C. ausgebildeten Führhundes zu übernehmen beziehungsweise den Kläger von diesen Kosten freizustellen. Die Beklagte ist dem nachgekommen und hat diesen Betrag an die Führhundeschule Dr. C. überwiesen. Zuvor hatte sie dem Kläger bereits unter dem 06.02.2009 eine Kostenübernahme für die Versorgung mit einem Blindenführhund der Ausbildungsstätte Dr. C. in Höhe von 17.100,00 EUR bewilligt.

Während der Laufzeit des Klageverfahrens hat der Kläger am 11.12.2009 mit dem Führhund H. (Rasse Labrador/Golden Retriever; Wurftag xx.xx.2008) erfolgreich die Gespannprüfung absolviert. Die hierfür angefallenen Kosten hat die Beklagte gleichfalls übernommen. Im Klageverfahren hat die Beklagte einen am 08.01.2007 zwischen dem VdEk/AEV Landesvertretung Thüringen und der Blindenführhundeschule E., Arnstadt abgeschlossenen Versorgungsvertrag vorgelegt, der nach dessen § 2 auch für die darin aufgeführten Ersatzkassen, darunter die Beklagte, gilt. In dem Versorgungsvertrag wird Bezug genommen auf den unter dem 08.01.2007 an diese Blindenführhundeschule gerichteten Bescheid über die Zulassung zur Versorgung mit Blindenführhunden gemäß § 126 a.F. SGB V, den die Beklagten ebenfalls zur Gerichtsakte gereicht hat.

Nach durchgeführter mündlicher Verhandlung hat das Sozialgericht mit Urteil vom 27.08.2010 die Klage als unbegründet abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

Der Kläger habe keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für den Blindenführhund H. aus der Blindenführhundeschule Dr. C. in voller Höhe. Die Beklagte sei lediglich zu einer Kostenübernahme in Höhe von 17.100,00 Euro verpflichtet. Die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10,00 Euro sowie den Aufzahlungsbetrag in Höhe von 6.641,00 Euro habe der Kläger zu tragen.

Die Versorgung mit einem Blindenführhund stelle eine Hilfsmittelversorgung im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V dar. Die medizinischen Voraussetzungen für eine solche Versorgung des Klägers seien unstreitig gegeben. Der Kläger habe aber keinen Anspruch auf eine aufzahlungsfreie Versorgung mit einem Blindenführhund aus der Blindenführhundeschule Dr. C. Gemäß § 33 Abs. 6 Satz 1 SGB V könnten die Versicherten zum Zwecke der Versorgung mit Hilfsmitteln alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder nach § 126 Abs. 2 SGB V versorgungsberechtigt seien. Ausnahmsweise könnten Versicherte gemäß § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V auch andere Leistungserbringer wählen, wenn sie hieran ein berechtigtes Interesse hätten. In diesem Fall seien die Mehrkosten vom Versicherten zu tragen (Hinweis auf die Kommentierung von Beck in: JurisPK-SGB V, § 33 Rn. 108). Die Beklagte habe dem Kläger Blindenführhundeschulen benannt, mit denen sie Versorgungsverträge abgeschlossen habe. Demzufolge sei der Kläger grundsätzlich auf die Versorgung mit einem Blindenführhund durch eine solche Vertragsführhundeschule im Wege der Sachleistung zu verweisen. In diesem Fall entstünden ihm keine Kosten außer der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von 10,00 Euro (vgl. §§ 33 Abs. 8 Satz 1, 61 SGB V). Dahingestellt bleiben könne an dieser Stelle, ob im Hinblick auf das Vertrauen, das der Blinde dem "lebenden Hilfsmittel" Führhund entgegenbringen müsse, ein berechtigtes Interesse an einer Versorgung mit einem Blindenführhund durch die vom Kläger gewählte Blindenführhundeschule Dr. C. bestehe. Die Beklagte sei nämlich mit einer Versorgung des Klägers mit einem Blindenführhund aus dieser Schule einverstanden gewesen. Sie sei lediglich nicht bereit gewesen, dem Kläger den Blindenführhund aus dieser Hundeführschule aufzahlungsfrei als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

Ein Anspruch auf aufzahlungsfreie Versorgung ergäbe sich auch nicht aus der vom Kläger zitierten Rechtsprechung zu § 126 SGB V a. F. (u. a. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 04.05.2006, Az. L 8/14 KR 148/02; Sozialgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 21.01.2002, Az. S 25 KR 2166/99; Sozialgericht für das Saarland, Beschluss vom 10.10.2006, Az. S 1 ER 31/06 KR). Gemäß § 126 SGB V a. F. habe die Hilfsmittelversorgung durch zugelassene Leistungserbringer zu erfolgen. Den vom Kläger zitierten Entscheidungen lägen Sachverhalte zu Grunde, bei denen keine zugelassenen Leistungserbringer zur Verfügung gestanden hätten. Gemäß § 33 Abs. 6 Satz 3 2. Halbsatz SGB V hätten Versicherte entstehende Mehrkosten bei einer Versorgung durch Leistungserbringer, die nicht Vertragspartner der Krankenkasse sind, selbst zu tragen. § 33 Abs. 7 Satz 2 in der bis 31.12.2009 geltenden Fassung könne entnommen werden, dass als entstehende Mehrkosten der Differenzbetrag zwischen dem niedrigsten Vertragspreis und den tatsächlich für die Versorgung anfallenden Kosten vom Versicherten zu tragen sei. Zwar regle § 33 Abs. 7 Satz 2 SGB V a. F. die Tragung der Mehrkosten durch den Versicherten bei Inanspruchnahme eines nach § 126 Abs. 2 SGB V versorgungsberechtigten Leistungserbringer mit Zulassung vor dem 31.03.2007 und ohne Vertrag mit der Krankenkasse. Nichts anderes könne aber gelten, wenn ein Leistungserbringer in Anspruch genommen werde, der weder einen Vertrag mit der Krankenkasse abgeschlossen habe, noch zu den nach § 126 Abs. 2 SGB V versorgungsberechtigten Leistungserbringern gehöre. Die von dem Kläger gewählte Führhundeschule Dr. C. habe mit der Beklagten keinen Vertrag abgeschlossen und habe auch am 31.03.2007 keine Zulassung nach § 126 SGB V gehabt.

Eine Verpflichtung der Beklagten zur Kostenübernahme in voller Höhe ergäbe sich auch nicht, weil keine Leistungserbringer vorlägen, durch die die Beklagte den Kläger mit einem Blindenführhund als Sachleistung versorgen könnte. Die Beklagte habe mehrere Vertragsführhundeschulen benannt, unter anderem die Führhundeschule E. Mit Bescheid vom 08.01.2007 habe der Verband der Angestellten Krankenkassen dieser die Zulassung zur Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen mit Blindenführhunden nach § 126 SGB V a.F. bewilligt. Weiter habe der Verband der Angestellten Krankenkassen am 08.01.2007 mit dieser einen Vertrag geschlossen, der die Regelung der Einzelheiten der Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen mit Blindenführhunden zum Gegenstand habe. Für eine Nichtigkeit dieses Vertrages bestünden keine Anhaltspunkte. Bei diesem Vertrag handele es sich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag im Sinne des § 53 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X). Die Nichtigkeit eines öffentlich-rechtlichen Vertrages sei in § 58 SGB X abschließend geregelt und trete nur bei Vorliegen besonders schwerwiegender Mängel ein. Demzufolge führten nur qualifizierte Fälle der Rechtswidrigkeit zur Nichtigkeit. Anders als bei einem Verwaltungsakt, bei dem auch Rechtswidrigkeit zur Aufhebung führen könne, hätten danach sonstige Rechtsmängel keine unmittelbare Auswirkung auf die Wirksamkeit des geschlossenen Vertrages. Es gäbe somit keinen aufhebbaren rechtswidrigen öffentlich-rechtlichen Vertrag. Rechtswidrige aber nicht nichtige Verträge würden die Vertragspartner binden.

Die in § 58 Abs. 2 SGB X aufgezählten Nichtigkeitsgründe lägen hier ersichtlich nicht vor, da diese nur subordinationsrechtliche Verträge (Verträge im Über-/Unterordnungsverhältnis) beträfen. Eine Nichtigkeit der zwischen einzelnen Blindenführhundeschulen und dem Landesverband der Angestelltenkrankenkassen abgeschlossenen Verträge ergäbe sich auch nicht aus § 58 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 134 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Danach bedinge nicht jeder Verstoß gegen Rechtsvorschriften, der zur Rechtswidrigkeit des Vertrages führe, dessen Nichtigkeit. Auch rechtswidrigen Verträgen könne grundsätzlich Bestandskraft zukommen, wenn das Vertrauen der Vertragspartner in den Bestand des Vertrages schutzwürdig sei. Nichtigkeit nach § 134 BGB sei daher nicht bereits anzunehmen, wenn mit dem öffentlich-rechtlichen Vertrag gegen das Prinzip der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verstoßen werde. Eine derart weitgehende entsprechende Anwendung des § 134 BGB würde das differenzierte Regelungsgefüge des § 58 SGB X außer Acht lassen. Nichtigkeit sei deshalb nur bei qualifizierten Rechtsverstößen anzunehmen. Maßgeblich sei, ob eine zwingende Rechtsnorm bestehe, die nach ihrem Sinn und Zweck die Herbeiführung eines bestimmten Erfolges verbiete oder einen bestimmten Inhalt des Vertrages ausschließe. Demnach sei beispielsweise ein Vertrag dann nichtig, wenn eine zwingende Rechtsvorschrift ein Verwaltungshandeln durch Vertrag überhaupt verbiete (vgl. BSGE 77, 219).

Ein solcher qualifizierter Rechtsverstoß ergäbe sich nicht aus der Behauptung des Klägers, die Beklagte habe die Vertragsführhundeschulen keinem Prüfverfahren unterzogen. Die Formulierung qualitativer Anforderungen an die Leistungserbringer in § 126 SGB V als Voraussetzung für den Vertragsschluss stelle sicher, dass von diesen Anforderungen nicht im Wege der vertraglichen Vereinbarung Abstand genommen werde (BT Drucksache 16/3100, S. 141; Schneider in JurisPK-SGB V, § 126 Rn. 7). Hieraus könne wiederum gefolgert werden, dass ein qualifizierter Rechtsverstoß im Sinne des § 58 SGB X vorliege, wenn in einem Vertrag ausdrücklich Abstand von qualitativen Anforderungen genommen werde. Das bloße Unterbleiben der Qualitätsprüfung führe demgegenüber nicht zur Nichtigkeit des Vertrages, zumal § 126 SGB V gerade keine förmliche Qualitätsprüfung verlange. Anhaltspunkte dafür, dass die Vertragsführhundeschulen der Beklagten nicht die in § 126 SGB V normierten qualitativen Anforderungen an die Leistungserbringer erfüllten, lägen nicht vor und seien vom Kläger auch nicht vorgetragen worden. Besonders zu beachten sei in diesem Zusammenhang, dass die Verträge zwischen dem Landesverband der Angestellten Krankenkassen und den Blindenführhundeschulen bereits zu einem Zeitpunkt abgeschlossen worden seien, als ein Versorgungsvertrag an sich noch nicht zur Versorgung der Versicherten berechtigte. In jener Zeit sei die Zulassung durch den Verband der Angestellten Krankenkassen Voraussetzung für eine Versorgungsberechtigung gewesen. Zweck des Zulassungsverfahrens sei wiederum die Gewährleistung qualitativer Anforderungen durch die zugelassenen Leistungserbringer gewesen. Eine Qualitätsprüfung hätte nach der damals geltenden Rechtslage im Rahmen des Zulassungsverfahrens erfolgen müssen. Aus der Tatsache, dass der Abschluss des mit dem Verband der Angestelltenkrankenkassen vereinbarten Vertrages gleichzeitig mit der Erteilung der Zulassung erfolgte, ergäbe sich nicht die Nichtigkeit dieses Vertrages. Vor dem Hintergrund, dass nach der damals geltenden Rechtslage die Erteilung der Zulassung durch den Verband der Angestellten Krankenkassen die Voraussetzung für die Versorgung der Versicherten durch die Blindenführhundeschulen gewesen sei, könne von den einzelnen Krankenkasse nicht verlangt werden, eigene Qualitätsprüfungen durchzuführen. Gegen die Annahme der Nichtigkeit solcher Versorgungsverträge spreche auch die Übergangsregelung des § 126 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach würden für Leistungserbringer, die am 31.03.2007 über eine Zulassung nach § 126 in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung verfügten, die Voraussetzungen des neuen Rechts nach § 126 Abs. 1 Satz 2 bis zum 30.06.2010 als erfüllt gelten. Diese Übergangsregelung berücksichtige die Tatsache, dass mit der Zulassung, welche einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X darstelle, festgestellt worden sei, dass die Führhundeschule die qualitativen Voraussetzungen erfülle. Die Zulassungsbescheide, welche u.a. an die Führhundeschulen E. und J. gerichtet waren, seien zudem bestandskräftig geworden. Anhaltspunkte für deren Nichtigkeit bestünden nicht.

Gegen das ihm am 08.09.2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am 07.10.2010 Berufung eingelegt. Er wiederholt und vertieft sein Vorbringen aus der ersten Instanz. So führt er ergänzend aus, die Beklagte habe weiterhin beim Abschluss von Versorgungsverträgen mit Blindenführhundeschulen nicht gesichert, dass diese die Eignungskriterien des § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V erfüllten. Ein Prüfungsverfahren werde nicht durchgeführt. Soweit Führhundeschulen Preise akzeptierten hätten, die deutlich unterhalb denen der Blindenführhundeschule Dr. C. lägen, sei dies darauf zurückzuführen, dass diese Ausbildungseinrichtungen verhindern wollten, von vornherein von der Versorgung von Versicherten der Beklagten ausgeschlossen zu werden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 27.08.2010 und den Bescheid der Beklagten vom 06.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.04.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn von den Kosten für den Blindenführhund H. aus der Blindenführhundeschule Dr. C. in Höhe von 6.641,00 Euro endgültig freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ergänzend führt sie aus, wenn die von dem Kläger geforderte Eignungsprüfung nur in einem eigenständigen Prüfungsverfahren möglich wäre, könnte sie auch mit der vom Kläger ausgewählten Blindenführhundeschule Dr. C. keinen Versorgungsvertrag abschließen. Weiter hat sie ein Angebot vom 29.03.2011 zum Abschluss eines Einzelvertrages über die Versorgung eines Versicherten mit einem Blindenführhund zum niedrigsten Vertragspreis in Höhe von 17.107,00 EUR mit einer Blindenführhundeschule ohne Vertragsbindung sowie zwei generelle Versorgungsverträge gemäß § 107 Abs. 2 a.F. SGB V abgeschlossen mit Wirkung ab 01.12.2005 (Blindenführhundeschule E. und Schule für Blindenführhunde D.) und einen weiteren solchen Versorgungsvertrag vom 06.04.2006 (Blindenführhundeschule F.) vorgelegt.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Rechtsweg:

SG Frankfurt Urteil vom 27.8.2010 - S 18 KR 285/09
BSG Urteil vom 6.10.2014 - B 3 KR 16/14 B

Quelle:

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Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Berufung des Klägers ist sachlich nicht begründet.

Streitgegenstand des Klageverfahrens ist dabei nur noch, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger den Aufzahlungsbetrag in Höhe von 6.641,00 EUR für die Beschaffung des Blindenführhundes H. bei der Blindenführhundeschule Dr. C. zu leisten. Die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten in Höhe des von der Beklagten ausgewiesenen niedrigsten Vertragspreises von 17.100,00 EUR hat die Beklagte bereits im erstinstanzlichen Verfahren ohne Einschränkung zugestanden, nachdem sich der Kläger - anders als noch im Verwaltungsverfahren - eindeutig für die Beschaffung eines ausgebildeten Blindenführhunds aus der Blindenführhundeschule Dr. C. entschieden hatte. Insoweit ist der vom Kläger erhobene Anspruch erfüllt und hätte bei Klageerhebung gar nicht mehr geltend gemacht werden müssen.

Den Aufzahlungsbetrag hingegen hat die Beklagte unter Verneinung einer materiellen Rechtspflicht in bloßer Ausführung der einstweiligen Anordnung aus dem Beschluss des Senats vom 19.10.2009 (L 8 KR 245/09 B ER) geleistet. Stellt sich in Bezug auf eine ausgeführte einstweilige Anordnung nachträglich heraus, dass dem Antragsteller die Leistung nicht zusteht, hat der Antragsgegner - hier die Beklagte - einen Rückzahlungsanspruch (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage, 2012 § 86 b Rz. 49). Hinzu kommt, dass gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG in Verbindung mit § 945 ZPO auch ein Schadensersatzanspruch entstehen kann, wenn die einstweilige Anordnung von Anfang an ungerechtfertigt war. Verschulden ist nicht erforderlich. Insoweit besteht seitens beider Beteiligten ein rechtlich geschütztes Interesse an der Klärung im Hauptsacheverfahren, ob der streitige Aufzahlungsanspruch besteht.

Die Beklagte ist, wie das Sozialgericht zutreffend entschieden hat, nicht verpflichtet, dem Kläger den von der Blindenführhundeschule Dr. C. geforderten Aufzahlungsbetrag zu leisten. Sie durfte den Kläger auf die - abgesehen von dem gesetzlich festgelegten Eigenanteil in Höhe von 10,00 EUR - für ihn aufzahlungsfreie Beschaffung des benötigten Blindenführhundes über die ihm benannten Führhundeschulen, mit denen die Beklagte einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hatte, verweisen.

Gesetzlich Krankenversicherte haben nach § 33 Abs. 6 Sätze 1 und 2 SGB V in Verbindung mit § 126 SGB V grundsätzlich nur einen Anspruch auf Abgabe von Hilfsmitteln durch zugelassene Leistungserbringer auf der Grundlage von Versorgungsverträgen nach § 127 Abs. 1 und 2 SGB V. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers soll die Ablösung der bis zum Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.03.2007 (BGBl I 2007, 378) statusrechtlich wirkenden Zulassung durch stetes Bemühen der Leistungserbringer um den Abschluss von Verträgen nach § 127 SGB V die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ermöglichen (vgl. Schneider in : jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 126 Rz. 1, 5, 7, 21). § 127 SGB V stellt dabei den Krankenkassen drei Arten von Vertragstypen für die Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung: Verträge nach einem Ausschreibungsverfahren gemäß Absatz 1, die sich auf bestimmte Kontingente beziehen, allgemeine Verträge nach Absatz 2, welche ebenso wie die Verträge nach Absatz 1 im Voraus und unabhängig von einem konkreten Versorgungsfall geschlossen werden, und schließlich noch Einzelverträge, welche für den konkreten Einzelfall eine Versorgung des Versicherten ermöglichen, die über die nach den Absätzen 1 und 2 geschlossenen Verträge nicht zumutbar bewirkt werden könnte.

Zwischen der Blindenführhundeschule Dr. C. und der Beklagten ist ein auf § 127 Abs. 1 und 2 SGB V basierender Versorgungsvertrag nicht zustande gekommen. Ein Anspruch auf Versorgung durch einen in Bezug auf § 127 Abs. 1 und 2 SGB V vertraglosen Leistungserbringer besteht nach § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V nur bei einem berechtigten Interesse sowie bei ausdrücklichem Ausschluss der Mehrkosten.

Für diejenigen Fälle, in denen - aus welchen Gründen auch immer - keine wirksamen Versorgungsverträge existieren, ist § 127 Abs. 3 SGB V maßgeblich. Er bestimmt, dass dann die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer zu treffen hat (Satz 1). Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen (Satz 2). Aus dieser Regelung ergibt sich zum Einen, dass die Krankenkasse durch das etwaige Fehlen von Versorgungsverträgen weder grundsätzlich aus ihrer Verpflichtung zur Sicherstellung der vollständigen und erforderlichen medizinischen Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln entlassen ist. Zum Anderen ist ihr zu entnehmen, dass in solchen Fällen kein Recht des Versicherten zur unbeschränkten Auswahl eines Hilfsmittelanbieters besteht. Diese gesetzliche Regelung trägt damit einerseits der Verpflichtung der jeweiligen Krankenkasse zur Sicherung von Umfang und Qualität medizinischen Versorgung Rechnung. Andererseits wird auch das in § 12 SGB V normierte Wirtschaftlichkeitsgebot einbezogen. Dies ergibt sich bereits aus § 127 Abs. 3 Satz 2 SGB V und den darin ausdrücklich vorgesehenen Preisvergleichen sowie insbesondere auch aus § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V und der dort normierten Mehrkostentragung durch den Versicherten (vgl. Sozialgericht Hildesheim, Urteil vom 05.05.2011, S 20 KR 97/07). Wegen dieses Regelungskonzepts des § 127 Abs. 3 SGB V entsteht im Falle des Fehlens nach § 127 Abs.1, 2 SGB V abgeschlossener Versorgungsverträge kein Systemversagen, das durch freie Anspruchsbildung ausgeglichen werden könnte. Insbesondere kann über diese vom Kläger beanspruchte Rechtsfigur die nach den §§ 126, 127 SGB V vorausgesetzte marktübliche Auseinandersetzung über vertragliche Preis- und Leistungsinhalte nicht entfallen.

Auch die von dem Prozessbevollmächtigten des Klägers in den Vordergrund gestellte Argumentation, eine Auswahl aus den von der Beklagten benannten Führhundeschulen mit Versorgungsverträgen könne nicht verlangt werden, weil bei diesen keine Geeignetheitsprüfungen stattgefunden hätten, greift nicht. Sie missachtet die in § 126 Abs. 2 SGB V bis zum 31.12.2011 enthaltene Übergangsvorschrift, auf die das Sozialgericht zu Recht hingewiesen hat. Danach galten für Leistungserbringer, die am 31.03.2007 über eine Zulassung nach § 126 SGB V in der zu dieser Zeit geltenden Fassung verfügten, die Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 bis zum 30.06.2010 insoweit als erfüllt. Der Kläger hatte seinen Versorgungsantrag am 10.11.2008 gestellt. Über ihn war noch weit innerhalb der Geltung der Übergangsregelung von der Beklagten mit Bescheid vom 06.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.04.2009 unter Benennung von Führhundeschulen, mit denen Versorgungsverträge bestanden und die unter die Übergangsregelung fielen, entschieden worden. Somit ist die Übergangsvorschrift maßgeblich.

Die Liste mit Vertragsführhundeschulen, Stand 01.06.2006, auf welche die Beklagte den Kläger im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren verwiesen hat, umfasst 7 Führhundeschulen, denen die Beklagte nach dem alten Rechtszustand per Bescheid nach § 126 SGB V a.F. die Zulassung zur Versorgung ihrer Versicherten mit Blindenführhunden erteilt und mit denen sie im Anschluss daran Versorgungsverträge abgeschlossen hatte. Das Sozialgericht hat exemplarisch bezüglich der Blindenführhundeschule E. ausführlich und die Sach- und Rechtslage zutreffend darlegend begründet, dass die erteilte Zulassung zur Versorgung und der abgeschlossene Versorgungsvertrag wirksam sind, da keine Nichtigkeitsgründe vorliegen. Der Senat nimmt daher zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts Bezug.

Ergänzend weist der Senat im Hinblick auf das erneute Vorbringen des Prozessbevollmächtigten des Klägers, vor Zulassungserteilung und Vertragsabschluss habe keinerlei inhaltliche Prüfung der Geeignetheit der genannten Blindenführhundeschulen stattgefunden und deren Ausbildungstauglichkeit sei bis heute zu verneinen, auf Folgendes hin: Die dem Senat vorliegenden Verträge, welche die Beklagte mit der Schule für Blindenführhunde D., Arnstadt, der Blindenführhundeschule E., Arnstadt sowie der Blindenführhundeschule F., Rostock abgeschlossen hat, enthalten - konkretisiert in den Anlagen - sehr detaillierte Vorgaben bezüglich der Ausbildung des Führhundtrainers und dessen praktischer Berufserfahrung, der Dokumentation des Ausbildungsstandes des Führhundes, mit Vertragsstrafen bewehrte Prüfrechte der Beklagten (§ 8 der Verträge vom 06.04.2006 und 01.12.2005), Vorgaben über den Ablauf und Inhalt des Einarbeitungslehrgangs mit dem Blinden (Anlage 2 zu den Verträgen vom 06.04.2006 und 01.12.2005), umfangreiche Gewährleistungspflichten der Blindenführhundeschulen (§ 5 der Verträge vom 06.04.2006 und 01.12.2005) sowie Vorgaben für die Gespannprüfung (§ 5 Anlage 2 der Verträge vom 06.04.2006 und 01.12.2005). Da die Gespannprüfung am Wohnort des Versicherten stattfindet, die Bestellung des Gespannprüfers von der Beklagten veranlasst wird und innerhalb von 10 bis 12 Monaten eine zweite Gespannprüfung stattfindet (§ 5 der Anlage 2 der Verträge vom 06.04.2006 und 01.12.2005), konnte die Beklagte anhand des Prüfberichts über die Gespannprüfungen sowie Rückmeldungen oder Mängelanzeigen der Versicherten hinreichend verlässlich einschätzen, ob die nach altem Recht zur Versorgung berechtigten Blindenführhundeschulen weiter geeignete Leistungserbringer sind. Hinsichtlich der Blindenführhundeschule E. ergibt sich aus der schriftlichen Erklärung ihres Inhabers vom 10.12.2010 (abgegeben auf Anforderung des Sozialgerichts Hildesheim in dem Rechtsstreit S 20 KR 274/10 ER) zudem, dass dieser über eine mehr als 30-jährige Berufserfahrung verfügt und seit 1995 Vollmitglied der International Guide Dog Federation ist. Angesichts dieser Faktenlage muss das beharrliche Vorbringen des Prozessbevollmächtigten des Klägers, nur die Blindenführhundeschule Dr. C. weise die notwendige Fachkompetenz für die Ausbildung von Blindenführhunden auf, als unsubstantiiert gewertet werden. Schließlich ergeben sich für den Senat auch keine Zweifel daran, dass der von der Beklagten der Blindenführhundeschule Dr. C. angebotene Vertragspreis in Höhe von 17.100,00 EUR zum damaligen Zeitpunkt den niedrigsten Vertragspreis darstellte. Dafür spricht, dass die Beklagte mit Schreiben vom 29.03.2011 in einem ähnlich gelagerten Fall einer anderen Blindenführhundeschule diesen niedrigsten Vertragspreis anbot.

Es war daher zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Referenznummer:

R/R6352


Informationsstand: 04.11.2014