Urteil
Krankenkasse muss anstelle des Sozialhilfeträgers für Schulwegbegleitung zahlen

Tenor:

Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Aurich vom 11. Januar 2017 wird zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers zu erstatten. Im Übrigen findet eine Kostenerstattung nicht statt.

Gründe:

I.
Der Antragsteller (Ast) begehrt die Kostentragung für eine Schulbegleitung während der Fahrten von seiner Wohnstätte zur Schule und zurück (Schulwegbegleitung).

Der Ast ist im Jahr 1998 geboren und bei der Antragsgegnerin (AGin) gesetzlich krankenversichert (Familienversicherung). Er ist seit seiner Geburt schwerbehindert und leidet u.a. an einer schweren kombinierten Entwicklungsstörung, einer zerebralen Bewegungsstörung, ausgeprägten Spastiken mit einer begleitenden schweren Schluckstörung sowie einer symptomatischen Epilepsie mit regelmäßig auftretenden Grand-mal-Anfällen. Dem Ast sind ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie die Merkzeichen G, H, RF und aG zuerkannt. Er erhält von der Pflegekasse Leistungen nach der Pflegestufe 3 (alte Rechtslage).

Von dem Landkreis J. (Beigeladener zu 1) erhält der ASt Eingliederungshilfe iSe Schulbegleitung durch eine Integrationshelferin. Die Integrationshelferin ist pädagogische Mitarbeiterin und verfügt über keine medizinische Ausbildung. Sie begleitete den ASt während seines Aufenthaltes in der Schule.

Der ASt wohnte bis zum 31. Juli 2016 im Haus seiner Eltern in K., das ca. 1 km entfernt lag von der von ihm besuchten Schule, der L. Schule, ebenfalls in K.. Die Integrationskraft holte den ASt in dieser Zeit vor Schulbeginn von der Wohnung ab und brachte ihn nach Schulende dorthin zurück.

Seit dem 01.08.2016 wird der Antragsteller in der Wohnstätte M. in N. stationär betreut, die ca. 30 km von der Schule des ASt entfernt liegt. Es handelt sich um eine Einrichtung der Eingliederungshilfe, die Kosten der Betreuung werden von dem Beigeladenen zu 1) als Träger der örtlichen Sozialhilfe getragen. Die Betreuung erfolgt durch Heilerziehungshelfer ohne medizinische Ausbildung.

Die Kosten des Schultransports des ASt für die etwa 30 km lange Strecke werden vom Landkreis O. (Beigeladener zu 2) aus Mitteln der Schülerbeförderung gezahlt (Taxikosten).

Am 27.05.2016 beantragte die Mutter des ASt, die gleichzeitig seine Betreuerin und Prozessbevollmächtigte (Rechtsanwältin) ist, bei dem Beigeladenen zu 1), nicht bei der AGin, die Bewilligung iSd "Fortsetzung" der Schulbegleitung durch die Integrationshelferin auch für den nunmehr anfallenden längeren Schulweg von der Wohnstätte zur Schule und zurück. Zur Begründung wies die Betreuerin darauf hin, dass die Begleitung wegen der auftretenden Grand-mal-Anfälle notwendig sei.

Der Beigeladene zu 1) bewertete das Begehren als Antrag nach § 14 Abs. 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (IX) und leitete den Antrag am 1.6.2016, Eingang am 9.6.2016, mit der Begründung an die AGin weiter, dass beim Auftreten von Grand-mal-Anfällen die medizinisch notwendigen Schritte von einer entsprechend qualifizierten Fachkraft ergriffen werden müssten. Zuständig sei deshalb die gesetzliche Krankenkasse (KK).

Die AGin erließ den Bescheid vom 13. Juni 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. August 2016, mit dem sie eine Schulwegbegleitung zunächst mit der Begründung ablehnte, dass die Voraussetzungen des insoweit einschlägigen § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht erfüllt seien.

Hiergegen hat die Prozessbevollmächtigte am 1. September 2016 bei dem Sozialgericht (SG) Aurich zum einen Klage in der Hauptsache erhoben (S 8 KR 194/16) und zum zweiten den hier in Rede stehenden Antrag auf Einstweiligen Rechtsschutz gestellt. Zur Begründung hat sie vor allem geltend gemacht, dass der ASt während seiner gesamten bisherigen Schulzeit bei den Fahrten zur Schule begleitet worden sei. Die Situation habe sich nicht geändert. Der ASt leide unter regelmäßig auftretenden epileptischen Grand-mal-Anfällen von bis zu ca. zweimal in der Woche sowie zudem unter weiteren kleineren Anfällen. Die Begleitperson entscheide im Bedarfsfall, ob ein Notfall-Medikament trotz der damit verbundenen Nebenwirkungen zu verabreichen sei. Je nach Schwere des Anfalls müsse die Begleitperson auch das vom ASt getragene Korsett öffnen, um die Atmung zu erleichtern. Schließlich habe die Integrationskraft darauf zu achten, dass der ASt sich bei einem Anfall nicht verletze. Am 28. Oktober 2016 sei die Schulbeförderung erneut ohne Begleitung durchgeführt worden und es habe aufgrund der Luftnot des ASt auf dem Schulweg beim Eintreffen in der Schule der Rettungsdienst gerufen werden müssen. Mit einer Schulwegbegleitung durch die Integrationshelferin wäre es hierzu nicht gekommen, da sie ein mobiles Absauggerät eingesetzt hätte.

Die AGin hält ihre Zuständigkeit für nicht gegeben. Bei der begehrten Schulwegbegleitung handele es sich nicht um eine medizinische Hilfeleistung im Sinne einer speziellen Krankenbeobachtung nach Ziffer 24 der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinie), sondern um eine Beaufsichtigung zur Sicherung der Teilhabe an Erziehung, Bildung und damit am Leben in der Gesellschaft. Hierfür bestehe ein Anspruch gegen den Beigeladenen zu 1) nach §§ 53, 54 Abs. 1 Nr. 1 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) in Verbindung mit § 12 Eingliederungshilfeverordnung. Daneben fehle es auch an einer ärztlichen Verordnung für die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V. Überdies handele es sich während der Fahrten nicht um einen für die häusliche Krankenpflege geeigneten Ort im Sinne von § 37 Abs. 1 SGB V und betreffe die Medikamentengabe eine einfachste Maßnahme der Krankenpflege, die nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.02.2015 (Az. B 3 KR 11/14 R) einen gesetzlichen Bestandteil der Eingliederungshilfe darstelle.

Der Beigeladene zu 1) hat vorgetragen, dass die vom ASt begehrte Schulwegbegleitung aus medizinischen Gründen notwendig sei, weshalb die Leistungspflicht der AGin bestehe. Es müssten während des Schulweges lebensbedrohliche Anfälle verhindert werden, was einen Fall häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V darstelle. Zu verweisen sei etwa auf die Stellungnahme des Amtsarztes Dr. P. vom 14. September 2016, in der es heiße, dass der ASt an einer schwersten Mehrfachbehinderung mit Epilepsie und ausgeprägter Spastik mit begleitenden schweren Schluckstörungen und Aspirationsgefahr leide, weshalb für die Taxifahrten von der Wohnstätte zur Förderschule in K. und zurück "eine ständige Transportbegleitung erforderlich" sei. Deshalb sei der Antrag des ASt zu Recht gemäß § 14 Abs. 1 SGB IX an die AGin weitergeleitet worden, die nun als zweitangegangener Träger nach allen möglichen Rechtsvorschriften über den Antrag zu entscheiden habe.

Das SG hat nach einem Erörterungstermin am 5. Januar 2017 den Beschluss vom 11. Januar 2017 erlassen und darin die AGin im Wege der Einstweiligen Anordnung vorläufig verpflichtet, die Kosten, die in der Zeit vom 01.09.2016 bis zum 21.06.2017 (Schuljahresende) für eine Schulbegleitung während der Fahrten von der Wohnstätte M. in N. zur L. Schule in K. und zurück entstehen, zu übernehmen.

Zur Begründung hat das SG im Einzelnen ausgeführt:

Das angerufene SG Aurich sei örtlich zuständig iSv § 57 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da jedenfalls zum Zeitpunkt der Einreichung des Antrags auf Einstweiligen Rechtsschutz am 01. September 2016 noch der Wohnsitz des ASt im Haus seiner Eltern in K. bestanden habe und es zu dieser Zeit noch keineswegs sicher gewesen sei, dass er in der Wohnstätte M. in N. verbleiben würde. Er sei deshalb auch noch in K. beim Einwohnermeldeamt gemeldet gewesen.

Der Antrag des ASt auf Einstweiligen Rechtsschutz sei begründet nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG (Regelungsanordnung), da ihm ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund zur Seite stehe.

Zum Anordnungsanspruch sei unter den Beteiligten unstreitig, dass der ASt während der Fahrten mit dem Taxi von der Wohnstätte zur Schule und zurück durch eine Person begleitet werden müsse, die beim Auftreten eines Anfalls u.a. in der Lage sei, das Ausmaß des Anfalls einzuschätzen, in Anbetracht des Verlaufs zu entscheiden, ob ein Notfall-Medikament zu verabreichen sei, dieses Medikament dem Kläger auch bei einem schweren Verlauf eines Anfalls oral zu verabreichen und die ggf. auch eine Absaugung von Schleim mittels eines mobilen Absauggerätes vornehmen könne. Dies ergebe sich aufgrund der Stellungnahme des Amtsarztes Dr. P. vom 14. September 2016, des Behandlungsberichts des Klinikums Q. vom 07. Juli 2014 und des Behandlungsberichts des Krankenhauses J. vom 28. Oktober 2016.

Streitig sei zwischen der AGin und dem Beigeladenen zu 1) allein, welcher Leistungsträger für den Anspruch zuständig ist.

Das Gericht könne und müsse jedoch im Rahmen des Verfahrens auf Einstweiligen Rechtsschutz nicht entscheiden, ob ein Fall der Schulweghilfe nach dem SGB XII oder der HKP nach § 37 SGB V gegeben sei. Denn der Anspruch des ASt gegen die AGin folge jedenfalls aus § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX.

Der Anwendungsbereich des § 14 Abs. 1 SGB V sei hier eröffnet. Die Auslegung des Antrages des ASt ergebe, dass er keine häusliche Krankenpflege, sondern Leistungen zur Teilhabe beantragt habe. Hierfür spreche insbesondere, dass die Betreuung während der Schulfahrten lediglich die Lücke zwischen der Betreuung durch die Wohnstätte (Leistungen der Eingliederungshilfe) und der Betreuung während der Schulzeiten (Integrationshelferin, ebenfalls Eingliederungshilfe) schließen solle. Folgerichtig habe der Antragsteller die Leistung auch bei der für die Eingliederungshilfe zuständigen Behörde gestellt, nicht bei der Krankenkasse.

Die Voraussetzungen des damit anwendbaren § 14 SGB IX seien erfüllt. Der Beigeladene zu 1) habe als erstangegangener Leistungsträger den Leistungsantrag innerhalb von zwei Wochen an den aus seiner Sicht zuständigen anderen Rehabilitationsträger weitergeleitet. Als Rechtsfolge sei die AGin gem. § 14 Abs. 1 und 2 SGB XI verpflichtet gewesen, das Begehren unter allen in Betracht kommenden rechtlichen Gesichtspunkten zu prüfen und bei Vorliegen der einschlägigen Tatbestandsvoraussetzungen zu erfüllen. (Anm. des Senats: eine rechtliche Prüfung und Subsumtion der vom SG für gegeben gehaltenen materiellen Vorschrift findet sich in dem Beschluss nicht).

Neben dem Anordnungsanspruch bestehe auch ein Anordnungsgrund. Denn es sei dem ASt nicht zumutbar, mit Rücksicht auf den relativ langen Zeitraum bis zum Abschluss des Schuljahres und die Höhe der fortlaufend anfallenden Kosten für eine Begleitperson während der Fahrten von der Wohnstätte zur Schule und zurück die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten.

Demgegenüber könne der ASt vorliegend nicht beanspruchen, die AGin zur Übernahme bzw. Erstattung der Kosten für die Begleitung zwischen dem 01. und dem 31. August 2016 zu verpflichten, weil sich dies auf einen Zeitraum vor der Antragstellung bei Gericht beziehe.

Gegen den am 16.1.2017 zugestellten Beschluss richtet sich die am 8.2.2017 eingelegte Beschwerde der AGin, mit der diese geltend macht, dass weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund vorliege.

Ein Anordnungsanspruch fehle bereits deshalb, weil der Anwendungsbereich der Norm des § 14 SGB X vorliegend nicht eröffnet sei. Die Vorschrift gelte nur für Reha-Leistungen, wozu die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V jedoch nicht gehöre.

Doch selbst bei unterstellter Anwendbarkeit des § 14 SGB IX würde hieraus keine Leistungspflicht der KK nach § 37 SGB V erwachsen. Denn die Voraussetzungen der Norm lägen nicht vor. Ein Schulbus oder Taxi sei kein geeigneter Ort iSd § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Auch sei im Fall des ASt keine spezielle Krankenbeobachtung medizinisch erforderlich. Die Schulbegleitung erfolge durch eine Integrationshelferin, die Betreuung in der Wohnstätte durch Heilerziehungshelfer und eine ärztliche Verordnung sei nicht ausgestellt worden. Selbst der von dem Beigeladenen zu 1) in Bezug genommene Amtsarzt halte in seiner Stellungnahme allein eine Transportbegleitung für erforderlich. Diese habe der Sozialhilfeträger zu leisten. Dokumentiert sei schließlich allein ein einmaliger Krampfanfall am 28. Oktober 2016, der nach dem Vortrag der Mutter/Betreuerin/Prozessbevollmächtigten des ASt durch die Integrationshelferin hätte vermieden werden können. Erforderlich und ausreichend sei nach alledem eine Schulwegbegleitung seitens des Beigeladenen zu 1) im Rahmen der Eingliederungshilfe.

Nach alledem sei eine Leistungszuständigkeit der AGin nicht gegeben, weder nach § 14 SGB IX wegen dessen Unanwendbarkeit noch nach § 37 SGB V. Leistungszuständig sei der Beigeladene zu 1) nach §§ 53, 54 SGB XII.

Die AGin beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Aurich vom 11. Januar 2017 (Az.: S 8 KR 192/16 ER) aufzuheben und den Antrag des Antragstellers auf Erlass einer Einstweiligen Anordnung abzulehnen.

Der ASt stellt im Beschwerdeverfahren keinen Antrag.

Die Prozessbevollmächtigte des ASt wiederholt auf Aufklärungsverfügung des Senats ausdrücklich, dass keine Leistung der häuslichen Krankenpflege und keine medizinische Fachkraft begehrt werde. Begehrt werde allein eine Fortsetzung der Schulbegleitung auch auf dem Schulweg über den 31. Juli 2016 hinaus. Ob diese Begleitung während des Schulweges von den bisherigen jahrelangen Bewilligungen des Beigeladenen zu 1) erfasst oder nicht erfasst gewesen sei, sei der Antragstellerseite nicht bekannt; die Schulbegleitung auch auf dem Schulweg habe jedenfalls tatsächlich stattgefunden und sei auch erforderlich, ebenso wie die Schulbegleitung während des Unterrichts.

Der Beigeladene zu 1) stellt ebenfalls keinen Antrag im Beschwerdeverfahren.

Der Beigeladene zu 1) hat auf Aufklärungsverfügung des Senats vorgetragen, dass er die Schulbegleitung des ASt schon seit vielen Jahren bewillige, die aktuelle Bewilligung vom 2. August 2016 datiere und bis zum Ende des Schuljahres 2016/2017 am 21. Juni 2016 gelte. Von der Bewilligung der Schulbegleitung sei die Schulwegbegleitung zu keiner Zeit erfasst gewesen. Dass die Integrationshelferin dies in der Vergangenheit bis zum 31. Juli 2016 tatsächlich geleistet habe, habe er erst anlässlich des vorliegenden Rechtsstreits erfahren. Die Gründe für die tatsächliche Schulwegbegleitung durch die Integrationshelferin könne er nur vermuten, es habe vielleicht an der geringen Entfernung von ca. 1 km zwischen bisheriger Wohnung und Schule gelegen. Einen rechtlichen Grund hierfür gebe es nicht. Denn die Bewilligung beschränke sich auf die Schulbegleitung mit folgenden Leistungen:

An- und Umziehen incl. Korsett
Wickeln, Waschen, Füttern
Umlagern
Basale Stimulation
Basale Kommunikation
Soziale Integration
Ständige medizinische Beobachtung

Diese Leistungen fänden nicht während der Fahrt zur Schule, sondern allein während des Aufenthaltes in der Schule statt.

Soweit der ASt die Erweiterung der Schulbegleitung auf die Schulwegbegleitung begehre, komme dafür allein eine Leistung der HKP gem. § 37 SGB V in Betracht. Denn der ASt leide an einer Epilepsie mit lebensgefährlichen Grand-mal-Anfällen. Bei dieser Gesundheitslage könne sich die Betreuung während der Schulwege nicht auf die reine Krankenbeobachtung beschränken, vielmehr sei ein medizinisch-pflegerisches Eingreifen notwendig. Dies sei in einem ähnlichen Fall bereits vom Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen so entschieden worden. Dass die Mutter und Betreuerin des ASt dies nicht für erforderlich halte, sondern die Erstreckung der Schulbegleitung auf die Schulwegbegleitung für ausreichend ansehe, sei nach Auffassung des Beigeladenen zu 1) unbeachtlich. Vielmehr sei maßgebend, dass lebensgefährliche Situationen vermieden würden. Dies werde in der Wohnstätte des ASt durch die dortigen Betreuungskräfte und während der Schulbegleitung durch die Integrationskraft geleistet.

Die Aufklärungsverfügung des Senats beantwortet der Beigeladene zu 1) des Weiteren wie folgt:

Die Kosten des Schultransports (Taxi von der Einrichtung in N. und zurück) würden vom Landkreis O., vom Senat beigeladen (Beigeladener zu 2), aus Mitteln der Schülerbeförderung gezahlt.

Der Antrag des ASt vom 27. Mai 2016 auf eine Begleitung während der Taxifahrt stelle einen Neuantrag dar, denn eine vergleichbare Leistung sei in der Vergangenheit nicht gewährt worden. Der Antrag sei an die KK weitergeleitet worden, weil der Antrag von der Mutter mit auftretenden Grand-mal-Anfällen begründet worden sei. Dies sei für den Beigeladenen zu 1) Hinweis genug gewesen, die Zuständigkeit der Krankenkasse zu erkennen.

Eine Vergleichsregelung sei vom SG Aurich im Erörterungstermin angestrebt worden, die KK habe dies jedoch abgelehnt. Eine abschließende Vergleichsregelung sei möglich, jedoch nicht im Eilverfahren, zumal es sich um ein Verfahren im Rahmen des § 14 SGB IX handele.

Die geforderte Leistung sei daher von der Krankenkasse zu erbringen.

Der Landkreis O. ist vom Senat erst mit Zustellung des Beschlusses beigeladen worden. Der Beigeladene zu 2 stellt folgerichtig keinen Antrag.

Mehrere schriftliche Versuche des erkennenden Senats, die vorläufige Versorgung des ASt im Rahmen des ER-Verfahrens gütlich sicherzustellen, sind gescheitert. Der Beigeladene zu 1) hält zwar einen Vergleich für möglich, nicht jedoch im ER-Verfahren, sondern im Hauptsache-Verfahren (sic!).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, auf die vom Antragsgegner als Verwaltungsvorgänge vorgelegten Unterlagen sowie auf vier Bände Verwaltungskaten des Beigeladenen zu 1) Bezug genommen. Sie haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen.