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Krankenversicherung
Zusammenfassung

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Die gesetzliche Kranken-Versicherung ist ein Teil von der Sozial-Versicherung.
Die gesetzliche Kranken-Versicherung soll Menschen helfen.
Zum Beispiel:

  • damit sie keine Pflege brauchen
  • damit sie keine Behinderung bekommen.

Dafür gibt es die Rehabilitation.
Rehabilitation ist ein Fach-Wort.
Das heißt:
Man kann wieder gesund werden.

Träger sind zum Beispiel:

  • die Allgemeinen Orts-Kranken-Kassen
  • die Betriebs-Kranken-Kassen
  • die Bundes-Knappschaft.

Auszubildende, Arbeit-Nehmer und Studenten müssen eine Versicherung haben.
Das steht im Gesetz.
Rentner müssen auch eine Versicherung haben.

Manche Menschen müssen sich nicht versichern.
Zum Beispiel:

  • Selbstständige
  • Beamte.

Diese Menschen können sich freiwillig versichern.
Sie können eine gesetzliche Versicherung wählen.
Oder sie können eine private Versicherung wählen.

Seit 1996 kann man die Kranken-Kasse frei wählen.

Die gesetzliche Kranken-Versicherung bezahlt verschiedene Sachen.
Zum Beispiel:

  • medizinische Rehabilitation
  • stufenweise Wieder-Eingliederung
  • Kranken-Geld bei Arbeits-Unfähigkeit.

Wer bezahlt die Rehabilitation?
Das bezahlt die gesetzliche Kranken-Versicherung.
Vielleicht ist aber auch ein anderer Träger zuständig.
Zum Beispiel:

  • die Renten-Versicherung
  • die Unfall-Versicherung.

Die Kranken-Kasse hat etwas entschieden?
Sie sind nicht einverstanden?
Dann können Sie einen Wider-Spruch machen.

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Teil der Sozialversicherung und im SGB V geregelt. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherungsträger ist es, mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Pflegebedürftigkeit oder Behinderungen zu vermeiden, zu mildern oder zu beseitigen.

Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind

  • die Allgemeinen Ortskrankenkassen,
  • die Betriebskrankenkassen,
  • die Innungskrankenkassen,
  • die Ersatzkassen,
  • die Landwirtschaftlichen Krankenkassen,
  • die See-Krankenkasse für Seeleute und
  • die Bundesknappschaft als Träger der Krankenversicherung für Bergleute.

Die Krankenversicherung als Pflichtversicherung

In Deutschland gibt es die gesetzliche und die private Krankenversicherung. Auszubildende sowie Arbeitnehmende sind in aller Regel gesetzlich pflichtversichert. Mitversichert sind unterhaltsberechtigte Familienangehörige ohne bzw. mit nur geringfügigem eigenem Einkommen.

Pflichtversichert sind darüber hinaus

  • Studierende der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen,
  • Praktikantinnen und Praktikanten sowie Auszubildende des Zweiten Bildungsweges,
  • Rentnerinnen und Rentner, wenn sie in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens überwiegend Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung oder dort familienversichert waren,
  • Menschen mit Behinderungen, die in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen,
  • Arbeitslose, wenn sie Arbeitslosengeld oder Bürgergeld (Grundsicherung für Arbeitsuchende) erhalten,
  • landwirtschaftliche Unternehmerinnen und Unternehmer,
  • Künstlerinnen und Künstler sowie Publizistinnen und Publizisten entsprechend dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG).

Nicht Pflichtversicherte wie Selbstständige, freiberuflich Tätige, Beamtinnen und Beamte oder Arbeitnehmende mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze müssen sich „freiwillig gesetzlich“ oder privat versichern.

Wählbarkeit der Krankenkasse

Seit dem 1. Januar 1996 hängt die Krankenkassenzugehörigkeit nicht mehr vom jeweiligen Beruf oder der Betriebszugehörigkeit ab. Es ist frei wählbar, ob man Mitglied einer Orts-, Betriebs-, Innungs- oder einer Ersatzkasse versichert sein möchte, wobei Betriebs- und Innungskrankenkassen nur wählbar sind, wenn sie sich durch Satzungsbeschluss für Betriebsfremde geöffnet haben. Für andere gesetzliche Krankenkassen, wie zum Beispiel die Knappschaft oder die See-Krankenkasse, gelten besondere Wahlrechte.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Als Rehabilitationsträger gewährt die gesetzliche Krankenkasse insbesondere folgende Rehabilitationsleistungen:

Voraussetzungen für Reha-Leistungen und Zuständigkeit der Krankenversicherung

Rehabilitationsleistungen für Krankenversicherte werden von der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert, wenn sie erforderlich sind, um eine Krankheit zu heilen oder zu bessern, Beschwerden zu lindern oder einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist zuständig, sofern nicht vorrangig ein anderer Rehabilitationsträger wie die gesetzliche Rentenversicherung oder die gesetzliche Unfallversicherung zuständig ist.

Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Erste/r Ansprechpartner/in ist immer eine Ärztin oder ein Arzt. Ist die Ärztin oder der Arzt davon überzeugt, dass die Rehabilitation notwendig ist, stellt sie oder er eine ärztliche Verordnung aus. Gleichzeitig wird ein Antrag auf Genehmigung der Rehabilitationsmaßnahme gestellt. Bevor die Krankenkasse hierüber entscheidet, lässt sie in der Regel durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Reha-Maßnahme tatsächlich aus medizinischen Gründen erforderlich ist.

Grundsätzlich kann gegen den Bescheid der Krankenkasse innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Sollte der Rehabilitationsträger dem Widerspruch nicht entsprechen, bleibt als letztes Mittel eine Klage beim Sozialgericht.

Rechtsgrundlagen

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