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Lexikon zur beruflichen Teilhabe

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Angaben zum Urteil

Anspruch auf die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg

Gericht:

BSG


Aktenzeichen:

B 3 KR 2/04 R


Urteil vom:

16.09.2004



Tenor:

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 12. Dezember 2003 und des Sozialgerichts Mannheim vom 21. November 2002 geändert sowie der Bescheid der Beklagten vom 31. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2002 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystems C-Leg und dem Fußsystem 1C40 zu versorgen. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten in allen Rechtszügen zu erstatten.

Gründe:

I

Es ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse (KK) den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg (mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungsphasensteuerung) zu versorgen hat.

Bei dem 1967 geborenen, bei der Beklagten krankenversicherten Kläger musste als Folge einer Arterienverletzung im Mai 1997 das linke Bein in Höhe des Oberschenkels amputiert werden. Er ist mit einer konventionellen Prothese mit 3R80-Kniegelenk der Firma B. und CAT-CAM-Oberschenkelschaft versorgt. Als Spätaussiedler aus Kasachstan hat er die Ausbildung zum Orthopädiemechaniker im April 2004 erfolgreich abgeschlossen.

Im Februar 2001 beantragte der Kläger unter Vorlage einer Verordnung des Orthopäden Dr. J. die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Kniegelenk und 1C40-Fußsystem, die nach dem Kostenvoranschlag eines Sanitätshauses 45.134,81 DM kosten sollte. Die Beklagte lehnte nach Einholung fachkundiger Stellungnahmen den Antrag ab, weil der Kläger mit der vorhandenen herkömmlichen Prothese ausreichend und zweckmäßig versorgt sei; die C-Leg-Prothese biete demgegenüber keine Vorteile, die die hohen Kosten rechtfertigten (Bescheid vom 31. März 2001, Widerspruchsbescheid vom 23. Januar 2002).

Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) mit Urteil vom 21. November 2002 abgewiesen. Die vorhandene konventionelle Prothetik sei ausreichend. Die Beklagte sei nicht verpflichtet, dem Kläger die bestmögliche Versorgung zur Verfügung zu stellen, solange es nicht um die Vermeidung einer erheblichen Gefährdung gehe. Das sei derzeit nicht zu erkennen. Auch im Rahmen seiner Ausbildung zum Orthopädiemechaniker sei der Kläger nicht auf die Optimalversorgung angewiesen.

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers mit Urteil vom 12. Dezember 2003 zurückgewiesen: Es sei zwar davon auszugehen, dass das Kniegelenksystem C-Leg im Vergleich zu einem herkömmlichen Kniegelenksystem erhebliche Gebrauchsvorteile biete und das Grundbedürfnis des Gehens, Laufens und Stehens nach dem gegenwärtigen Stand der Technik soweit wie möglich decke. Die Gebrauchsvorteile bestünden darin, dass das C-Leg ein nahezu physiologisches Gangbild ermögliche, welches kaum von dem eines Nichtamputierten zu unterscheiden sei; außerdem werde durch die elektronische Steuerung die Sturz- und Stolpergefahr erheblich reduziert, was insbesondere beim Treppabgehen sowie beim Überwinden unebenen Geländes eine Rolle spiele. Dies führe jedoch nicht dazu, dass die KKn sämtliche Versicherte, die ähnlich beeinträchtigt seien wie der Kläger, generell mit einem C-Leg auszustatten hätten. Der Gebrauchsvorteil dieser Ausstattung hänge nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) (SozR 3-2500 § 33 Nr 44) maßgeblich von den körperlichen und geistigen Voraussetzungen des Prothesenträgers und seiner persönlichen Lebensgestaltung ab, weshalb nicht jeder derart Betroffene in der Lage sei, die speziellen Gebrauchsvorteile des C-Leg auch tatsächlich zu nutzen. Im Einzelfall fehle es dann an der Erforderlichkeit für dieses spezielle Hilfsmittel. Demnach könne nur derjenige die Versorgung mit einem C-Leg beanspruchen, der im Alltagsleben hierdurch 'deutliche Gebrauchsvorteile' habe. Diese Voraussetzung habe das BSG in dem erwähnten Verfahren im Falle einer Mutter zweier zwei und sieben Jahre alter Kinder bejaht und zur Begründung im Wesentlichen darauf abgestellt, dass der im Vergleich zu der bisher von ihr verwendeten Prothese deutlich verminderten Sturzgefahr gerade im Umgang mit ihren kleinen Kindern erhebliche Bedeutung beizumessen sei. Dass sich über die 'allgemeinen Vorteile' hinaus, die sich jedem ähnlich betroffenen Versicherten gleichermaßen bieten, im Alltagsleben für den Kläger zusätzliche 'deutliche Gebrauchsvorteile' ergeben, sei nicht ersichtlich. Insbesondere sei nicht erkennbar, dass die begehrte Versorgung dem Kläger im Vergleich zu der ihm derzeit zur Verfügung stehenden Versorgung deutliche Gebrauchsvorteile im Rahmen seiner Ausbildung zum Orthopädiemechaniker biete.

Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Vorinstanzen hätten ihre ablehnenden Entscheidungen zu Unrecht auf das BSG-Urteil vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R - (SozR 3-2500 § 33 Nr 44) gestützt. Bei zutreffender Interpretation des Urteils hätte der Klage stattgegeben werden müssen, weil die festgestellten erheblichen Gebrauchsvorteile des C-Leg-Systems sich im gesamten Alltagsleben auswirkten und deshalb ausreichten, die Anspruchsvoraussetzungen des § 33 SGB V zu erfüllen. Eine der Situation einer Mutter mit zwei beaufsichtigungsbedürftigen Kindern vergleichbare besondere Lebenslage müsse nicht vorliegen.


Der Kläger beantragt,

die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 12. Dezember 2003 und des SG Mannheim vom 21. November 2002 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 31. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg und dem Fußsystem 1C40 zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R2219


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Amputation /
  • Beinamputation /
  • Beinprothese /
  • BSG /
  • C-Leg /
  • Gehbehinderung /
  • Hilfsmittel /
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  • Urteil /
  • Wirtschaftlichkeitsgebot


Informationsstand: 21.04.2005