Inhalt

Lexikon zur beruflichen Teilhabe

Erläuterungen und Definitionen zu mehr als 450 Begriffen. Von A wie Ausgleichsabgabe bis Z wie Zuschüsse.

Detailansicht

Angaben zum Urteil

Anspruch auf die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg

Gericht:

BSG


Aktenzeichen:

B 3 KR 1/04 R


Urteil vom:

16.09.2004



Tenor:

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. November 2003 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Klägers auch für das Revisionsverfahren.

Gründe:

I.
Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuertem Kniegelenksystem (C-Leg) der Firma B. auf Kosten der beklagten Krankenkasse.

Der 1966 geborene Kläger - gelernter Orthopädiemeister und Bandagist - ist bei der Beklagten krankenversichert. Seit einem 1984 erlittenen Verkehrsunfall ist er linksseitig oberschenkelamputiert und auf die Benutzung einer Prothese angewiesen. Von der Beklagten wurde er zunächst mit einer Oberschenkelprothese mit mechanisch-hydraulischem Kniegelenk versorgt; noch im März 2003 bewilligte die Beklagte dem Kläger eine Neuanfertigung dieses Typs (Kosten: 10.927,11), weil die alte Prothese unbrauchbar geworden war.

Im Februar 1998 beantragte der Kläger mit ärztlicher Verordnung von Dr. F. die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuertem C-Leg, deren Kosten ausweislich eines beigefügten Kostenvoranschlages 44.453,13 DM (= 22.728,52 Euro) betragen sollten. Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte diesen Antrag mit Bescheid vom 4. März 1998 ab, weil eine herkömmliche Versorgung ausreichend sei und es sich bei dem C-Leg-System um eine unwirtschaftliche Versorgung handele. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte nach erneuter Anhörung des MDK mit Widerspruchsbescheid vom 21. August 1998 zurück. Im September 2002 hat sich der Kläger eine C-Leg-Prothese nebst Zubehör zum Gesamtpreis von 27.918,14 Euro selbst beschafft.

Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, dem Kläger die Kosten der C-Leg-Prothese nebst Zubehör in Höhe von 27.918,14 Euro zu erstatten, das Landessozialgericht ( LSG) die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Gerichtsbescheid des SG vom 12. Dezember 2002, Urteil des LSG vom 6. November 2003). Der Kläger besitze einen Erstattungsanspruch in der geltend gemachten Höhe, weil die Beklagte die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel zu Unrecht abgelehnt habe. Die C-Leg-Prothese sei notwendig, um die Behinderung des Klägers infolge der Oberschenkelamputation auszugleichen, denn sie erfülle ein Grundbedürfnis, weil der Einsatz der Beine zum Gehen, Laufen und Stehen jederzeit und überall erforderlich sei. Das C-Leg-System diene auch nicht in erster Linie der Bequemlichkeit und dem Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels; mit seinem Einsatz seien vielmehr Gebrauchsvorteile verbunden, die allgemein die Grundbedürfnisse eines Menschen beträfen. Diese Vorteile würden sich gerade im Alltagsleben des Klägers positiv auswirken und nicht nur Randbereiche davon betreffen - unabhängig davon, dass er hiervon auch bei seiner Berufsausübung profitiere. Zudem sei der Kläger auf Grund seiner körperlichen und intellektuellen Fähigkeiten geeignet, die Gebrauchsvorteile des C-Leg-Systems optimal zu nutzen. Schließlich verstoße die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese trotz der erheblichen Mehrkosten gegenüber einem herkömmlichen Modell auch nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, da in Fällen der vorliegenden Art grundsätzlich keine Kosten-Nutzen-Erwägung anzustellen sei und die Mehrkosten allenfalls dann beachtlich sein könnten, wenn die zusätzlichen Gebrauchsvorteile im Alltagsleben des Versicherten im Vergleich zu seinem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungsstandard als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen wären; dies sei hier jedoch nicht der Fall.

Mit der Revision rügt die Beklagte, dass sich aus den vom SG eingeholten Sachverständigengutachten keine medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung des Klägers mit einer C-Leg-Prothese ergebe. Die angeblichen Gebrauchsvorteile des C-Leg-Systems im Alltagsleben seien hypothetisch und wissenschaftlich nicht belegt. Seinen Beruf verrichte der Kläger ohne spezifische Anforderungen an die Beine. Da die Kinder des Klägers im Wesentlichen durch seine Ehefrau betreut würden, sei ein Gebrauchsvorteil im Familienalltag allenfalls nach Feierabend, an den Wochenenden und im Urlaub anzunehmen. Von einer wesentlichen Verbesserung des Bewegungsablaufs könne ebenfalls nicht ausgegangen werden. Deshalb sei vorliegend eine Kosten-Nutzen-Abwägung anzustellen, die zu dem Ergebnis führe, dass die geringen Vorteile der C-Leg-Prothese die erheblichen Mehrkosten nicht rechtfertigen könnten. Ergänzend bezieht sich die Beklagte auf die Ergebnisse eines Gutachtens vom 18. Juni 2004 zur Bewertung des C-Leg-Kniegelenksystems der Firma B., welches von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe des MDK und des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände (MDS) erarbeitet worden ist.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 6. November 2003 und den Gerichtsbescheid des SG Aachen vom 12. Dezember 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger ist im Termin zur mündlichen Verhandlung persönlich erschienen, aber nicht durch einen vor dem Bundessozialgericht (BSG) zugelassenen Prozessbevollmächtigten vertreten gewesen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R2220


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Amputation /
  • Beinamputation /
  • Beinprothese /
  • BSG /
  • C-Leg /
  • Gehbehinderung /
  • Hilfsmittel /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Prothese /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil /
  • Wirtschaftlichkeitsgebot


Informationsstand: 21.04.2005