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Lexikon zur beruflichen Teilhabe

Erläuterungen und Definitionen zu mehr als 450 Begriffen. Von A wie Ausgleichsabgabe bis Z wie Zuschüsse.

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Angaben zum Urteil

Kein Anspruch auf Versorgung mit einer Fingerteilprothese aus Silikon (Fingerepithese)

Gericht:

LSG Hessen 8. Senat


Aktenzeichen:

L 8 KR 171/07


Urteil vom:

19.06.2008



Kurzbeschreibung:

Kosten, die für eine Behinderung ausgleichende Hilfsmittel entstehen, müssen durch die Krankenkasse nicht getragen werden, wenn der Nutzen dabei primär den beruflichen Tätigkeitsbereich betreffen würde. Dies entschied das Hessische Landessozialgericht durch Urteil vom 19.06.2008.

Der Kläger ist im kaufmännischen Bereich tätig und arbeitete viel mit dem PC. Der Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse.

Der Kläger begehrt von seiner Krankenkasse die Versorgung mit einer Fingerteilprothese aus Silikon, da er sich Ende 2003, eine Quetschung mit Teilabriss des rechten Zeigefingers zugezogen hatte. Der Versuch einer Replantation scheiterte und hatte eine Teilamputation des Zeigefingers zur Folge. Diese verlief komplikationslos. Dabei blieb die Beweglichkeit im Grund- und Mittelgelenk des Fingers erhalten.

Unter der Vorlage einer Verordnung von zwei Ärzten, beantragte der Kläger bei der Krankenkasse am 17. Februar 2004 eine Finger-Prothese für seinen rechten Zeigefinger. Nach einer Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung lehnte die Krankenkasse die Bezahlung einer solchen Prothese mit Bescheid vom 8. April 2004 ab.
Dabei berief sich die Krankenkasse auf den Umstand, dass die Prothese medizinisch gesehen nicht notwendig sei. Es sei keine wesentliche Minderung der Funktionsfähigkeit der Hand ersichtlich. Vielmehr diene die Prothese vor allem einem kosmetischen Ausgleich.

Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein. Dieser wurde durch die Beklagte erneut mit der Begründung abgewiesen, die Prothese diene nur zu kosmetischen Zwecken.

Am 04. Oktober 2004 erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht Darmstadt. Das Sozialgericht ließ ein Gutachten von Amts wegen erstellen, um die Notwendigkeit einer Fingerprothese in diesem Fall zu untersuchen. Dabei kam der Gutachter zu dem Ergebnis, eine Fingerprothese würde für den Kläger einen Funktionsgewinn darstellen, es sei damit ein deutlicher Vorteil zu erwarten. Es ginge dabei nicht primär um den kosmetischen Effekt.

Der Gutachter der Versicherung kam zu dem gegenteiligen Ergebnis, eine Verbesserung der feinmotorischen Fähigkeiten sei nicht zu erwarten. Der sogenannte 'Schlüsselgriff' zum Beispiel sei für den Kläger auch weiterhin kein Problem.
Das Sozialgericht gab am 25. April 2007 der Klage statt und verurteilte die Beklagte dazu die Kosten für die Prothese zu übernehmen. Die Prothese diene dem Ausgleich der Behinderung und sei damit ein notwendiges Hilfsmittel für Alltagssituationen und berufliche Tätigkeiten des Klägers.

Gegen dieses Urteil legte die Beklagte Berufung zum Hessischen Landessozialgericht ein und beantragte das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt aufzuheben und die Klage abzuweisen. Das Hessische Landessozialgericht entschied zugunsten der Beklagten.

Das Hessische Landessozialgericht führte aus, dem Kläger stehe der geltend gemachte Anspruch auf Versorgung mit einer Finger-Prothese nicht zu.

Es bestehe nur ein Anspruch auf ein Hilfsmittel, wenn dadurch bestimmte Grundbedürfnisse gedeckt würden, primär die ausgefallene natürliche Funktion. Folgen und Auswirkungen einer Behinderung, insbesondere solche auf beruflichen, gesellschaftlichen oder privaten Gebieten, begründeten keinen Anspruch auf ein solches Hilfsmittel.
Das Hessische Landessozialgericht führte weiter aus, das Sozialgericht habe die rechtlichen Vorgaben nicht genügend gewürdigt. Der Zweck der Gewährung von Hilfsmitteln ziele nicht auf den vollständigen Ausgleich der Behinderung. Deshalb sei auch grundsätzlich eine arbeitsspezifische Leistung für den Kläger nicht umfasst. Ein Hilfsmittel müsse für die Grundbedürfnisse des Klägers erforderlich sein.

Dies bedeute, dass das Hilfsmittel neben der Nutzung für die Arbeit auch mindestens für eine Nutzung zum Beispiel im privaten Rahmen erforderlich sein müsse. Dies sei hier nicht der Fall, wie der Sachverständige der Krankenkasse dies ausgeführt habe. Vielmehr sei der einzige wesentliche Bereich, für den die Prothese von Bedeutung sei, das Arbeitsumfeld des Klägers.

Im privaten Umfeld des Klägers sei eine Prothese nicht erforderlich, da die Funktion der Hand nicht wesentlich beeinträchtigt sei und auch das Aussehen der Hand nicht wesentlich beeinträchtigt sei.

Dem Kläger stehe somit kein Anspruch auf Bezahlung der Prothese durch die Beklagte zu.

Quelle: http://www.krankenkassen-direkt.de

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Darmstadt Urteil vom 25.04.2007 - S 10 KR 505/04
BSG - B 3 KR 26/08 B



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R4015


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • Behinderungsausgleich /
  • Epithese /
  • Fingeramputation /
  • Fingerepithese /
  • Fingerprothese /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Kosmetik /
  • Kostenübernahme /
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  • Urteil


Informationsstand: 16.09.2008