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Lexikon zur beruflichen Teilhabe

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Bibliographische Angaben zur Publikation

Moderne gesundheitsökonomische Ansätze im Berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren


Autor/in:

Herrmann, Bernd


Herausgeber/in:

k. A.


Quelle:

Die BG, 2005, Heft 8, Seite 522-527, Berlin: Schmidt, ISSN: 0723-7561


Jahr:

2005



Abstract:


Parallel zu den Finanzierungsproblemen der gesetzlichen Krankenversicherung entstand in den letzten Jahren und Jahrzehnten ein weit gespanntes Spektrum gesundheitsökonomischer Vorschläge zur Beeinflussung des Leistungsgeschehens durch die Kostenträger. Viele Äußerungen aus Politik, Wissenschaft und den beteiligten Institutionen im Zuge der gesetzlichen Krankenkassen könnten den Eindruck erwecken, als würde in Bahn brechender Art und Weise Neuland betreten. In dem Beitrag soll gezeigt werden, dass die gesetzliche Unfallversicherung schon seit Jahrzehnten solche Strategien umsetzt, wenn auch nicht immer unter ein dem Zeitgeist entsprechenden Label. Die drei Konzepte, mit denen seit längerer Zeit das viel diskutierte gesundheitsökonomische Management in der Unfallversicherung umgesetzt wird, sind das Case Management, das Disease Management und Managed Care. Bernd Herrmann stellt diese Konzepte getrennt voneinander ausführlich vor.

Zunächst zum Case Management:
Beim Case Management liegt der Schwerpunkt auf einem fallbezogenen Rehabilitations-Management durch die Kostenträger mit dem Ziel der Gewährleistung einer guten Versorgungsqualität zu angemessenen Kosten. Dazu gehören auch eventuelle Straffungen des Rehabilitationsprozesses zur Reduzierung der über reinen Behandlungsaufwand hinausgehenden Kosten. Der Vorteil des Case Managements liegt in der schnellen nachhaltigen Beeinflussung der konkreten Fallkosten, die schließlich bei der Unfallversicherung meist weit über die medizinische Rehabilitation hinausgehen. Der Nachteil zeigt sich in relativ hohem Personalaufwand zusammen mit der Einarbeitung in komplexe medizinische Sachverhalte. Deshalb ist Case Management aus ökonomischer Sicht grundsätzlich nur für jene Fälle geeignet, die so hohe Kosten verursachen, dass eine Einsparung realistisch erscheint, die auch den erforderlichen Verwaltungsaufwand abdeckt. In der gesetzlichen Unfallversicherung wird das Case Management in einem mehrstufigen Verfahren durchgeführt, in dem ein Durchgangsarzt als Sachwalter des Unfallversicherungsträgers dient und von dem aus der Prozess weiter delegiert wird. Das Case Management weist auch ein Disability Management auf, dessen Schwerpunkt es ist, Menschen mit Behinderung im Arbeitsleben zu halten.

Das Disease Management:
Das Disease Management ist als Erweiterung des Case-Management-Ansatzes zu sehen. Es ist nach der Definition des Beraters des Bundesgesundheitsministeriums, Lauterbach, ein systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen, evidenzbasierten Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg. Dieser Prozess schließt die kontinuierliche Evaluation medizinischer, ökonomischer und psychososozialer Parameter sowie eine darauf beruhende kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsprozesses auf allen Ebenen ein.

Durch seine Beschränkung auf chronisch kranke Menschen sowie durch den Aufwand, der durch die notwendige Erarbeitung von Leitlinien und damit von Qualitätssicherung entsteht, sind Disease-Management-Programme eher beschränkt einsatzfähig. Dementsprechend rechnet es sich vor allem dann, wenn große Patientenkollektive zu Verfügung stehen. In den letzten Jahren hat das Disease Management eine rasche Ausbreitung in der Bundesrepublik Deutschland erfahren. Dies ist hauptsächlich durch die Aufweichung der Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung zu erklären, aber auch dadurch, dass die Umsetzung des Konzeptes ohne große Veränderung alter Strukturen im Gesundheitswesen zu bewerkstelligen ist.

Managed Care:
Das Managed Care hat in Deutschland seit Anfang der 90er Jahre und damit bereits vor dem Disease Management Anwendung gefunden. Zentral sind in diesem Konzept die ökonomische Analyse der Beziehungen zwischen Patienten, Leistungserbringern und Kostenträgern. Dies dient der Entschlüsselung der Interessen der drei Gruppen, die im folgenden angeführt werden: Die Versicherer sind hier aktive Nachfrager von Gesundheitsdienstleistungen, nicht mehr nur Kostenerstatter für von den Patienten nachgefragte Leistungen. Für die Patienten bedeutet dies, dass der Versicherer darauf Einfluss nimmt, bei welchen Leistungsanbietern Leistungen in Anspruch genommen werden. Dies geschieht je nach Versicherungsmodell durch vertragliche Vorgaben oder finanzielle Anreize. Die Leistungsanbieter werden nach Kriterien wie Preis, Qualität, Abdeckung des Bedarfs nach Menge und im Raum usw. ausgewählt und über direkte Vorgaben oder Vergütungsmodelle gesteuert.

Als Idealmodell des Managed-Care-Konzeptes wird zumeist das Health Maintenance Organization (HMO) gesehen, in dem von den HMO-Organisationen gegen fixe Prämien umfassende Gesundheitsdienstleistungen im Regelfall ohne Selbstbeteiligung angeboten werden. Der Versicherte ist allerdings verpflichtet, nur die Vertragsärzte der jeweiligen HMO aufzusuchen, die wiederum bei Notwendigkeit andere Vertragsärzte und Krankenhäuser hinzuziehen. Das Einkommen der Vertragsärzte bestimmt sich innerhalb dieses Systems nicht nach erbrachten Einzelleistungen, sondern nach Prämien, die sich nach dem wirtschaftlichen Erfolg der jeweiligen HMO richten.

Zusammenfassend stellt der Autor fest, dass das System der bundesdeutschen gesetzlichen Unfallversicherung größtenteils dem Managed-Care-System entspricht. Charakteristisch ist insbesondere die Integration der Versorgung und die Möglichkeit der Umsetzung gewonnener Erkenntnisse aus Behandlung und Sachbearbeitung in Präventionsmaßnahmen. Für die Zukunft ist vorauszusehen, dass das gesamte System der gesetzlichen Krankenversicherung weiterem strukturellen Wandel unterzogen werden wird mit dem Ziel, marktwirtschaftlichen und wettbewerbsorientierten Gegebenheiten zu entsprechen. Ob die Veränderungen mit Hilfe des Management-Care-Konzeptes vorgenommen werden können, wird derzeit wissenschaftlich erforscht.


Weitere Informationen:


Schlagworte:
Informationen in der ICF:


Dokumentart:


Zeitschriftenbeitrag




Bezugsmöglichkeit:


Betriebliche Prävention (vormals BPUVZ, die BG)
Homepage: https://www.beprdigital.de/archiv.html

Um Literatur zu beziehen, wenden Sie sich bitte an Bibliotheken, die Herausgeber, den Verlag oder an den Buch- und Zeitschriftenhandel.



Referenznummer:

R/ZS0156/0058


Informationsstand: 14.10.2005

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