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Angaben zum Urteil

Versorgung mit einem High-Flow-Generator im Rahmen einer Beatmungstherapie - Unterscheidung zwischen Sachleistungs- und Erstattungsanspruch

Gericht:

SG Speyer 19. Kammer


Aktenzeichen:

S 19 KR 329/16


Urteil vom:

18.11.2016


Grundlage:

SGB V § 2 / SGB V § 11 / SGB V § 13 / SGB V § 27 / SGB V § 33 / SGB V § 40 / SGB IX § 2 / SGB IX § 4 / SGB IX § 7 / SGB IX § 14 / SGB IX § 15 / SGB IX § 26 / SGB X § 45 / VwVfG § 42a / SGG § 103 / GG Art. 20



Leitsatz:

1. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V führt zu einem Sachleistungsanspruch, die Selbstbeschaffung nach Fristablauf hingegen zu einem Erstattungsanspruch. Die Genehmigung der Leistung ist für einen Erstattungsanspruch gerade keine Voraussetzung (entgegen LSG Darmstadt vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14; LSG München vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15, RdNr 28ff; Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 SGB V, RdNr 70f). (Rn.27)

2. Die Fälle des Sachleistungsanspruchs werden von dem Verweis des § 13 Abs 3a S 9 SGB V auf die Vorschriften des SGB IX nicht erfasst. (Rn.28)

3. Der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext ist verbindlich und von den Gerichten bei ihrer Entscheidung zu beachten. Sollte eine gesetzliche Regelung die Regelungsabsicht nicht zutreffend zum Ausdruck bringen ('missglücken'), ist sie durch die gesetzgebenden Organe zu korrigieren, nicht mittels einer für besser gehaltenen, abweichenden Anwendung durch Behörden und Gerichte 'umzudeuten' (entgegen LSG Darmstadt vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14, RdNr 34; Helbig aaO; SG Dortmund vom 8.6.2016 - S 40 KR 1454/14, RdNr 33). (Rn.37)

4. Der Wortlaut des § 13 Abs 3a SGB V (Antrag auf 'Leistung') legt eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- und Dienstleistungen (§ 13 Abs 1 iVm § 2 Abs 2 SGB V), sondern zudem auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe (so schon SG Speyer vom 8.4.2016 - S 19 KR 479/14, RdNr 34). (Rn.41)

5. Hingegen kommt es weder darauf an, ob ein Versicherter die Leistung subjektiv für erforderlich halten durfte, noch ob er möglicherweise Kenntnis vom Fehlen der materiellen Anspruchsvoraussetzungen hatte (entgegen BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 R, RdNr 25ff). Gerichtliche Ermittlungen dazu, welche (Rechts-)Kenntnisse hinsichtlich der Voraussetzungen der begehrten Leistung, welche konkreten Vorstellungen oder Absichten ein Versicherter im Zeitpunkt der Antragstellung jeweils hatte, sind daher nicht veranlasst. (Rn.42)

6. Eine Rücknahme der fingierten Genehmigung nach § 45 SGB X ist möglich, wenn auch ein tatsächlich ergangener Verwaltungsakt mit einem entsprechenden bewilligenden Inhalt rechtswidrig ergangen und daher rücknehmbar wäre. Es kann für die Frage der Rechtswidrigkeit hingegen nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (entgegen BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R aaO, 4. Leitsatz sowie RdNr 32). (Rn.44)

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz


Referenznummer:

R/R7301


Weitere Informationen

Themen:
  • Genehmigungsfiktion /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Atmung

Schlagworte:
  • Beatmungshilfe /
  • Fristablauf /
  • Genehmigungsfiktion /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Kostenerstattungsanspruch /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungsgewährung /
  • Lungenerkrankung /
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  • Urteil


Informationsstand: 13.06.2017

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