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Angaben zum Urteil

Erstattung der gesamten Anschaffungskosten eines Dreirades durch die Krankenkasse - Hilfsmittelwahlrecht - Dreirad statt Elektrorollstuhl

Gericht:

SG Frankfurt am Main


Aktenzeichen:

S 14 KR 563/10


Urteil vom:

03.11.2014



Tenor:

1. Der Bescheid der Beklagten vom 22.09.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.09.2010 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die restlichen Anschaffungskosten für das Dreirad in Höhe von 1.993,70 EUR abzüglich 10,00 EUR Zuzahlung zu erstatten.

2. Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten der Anschaffung eines Dreirades durch die Klägerin.

Die 1972 geborene Klägerin leidet unter dem Lamy-Maroteaux-Syndrom, auch diastrophysche Dysplasie genannt, einer seltenen Krankheit, die gekennzeichnet ist durch Kleinwuchs mit kurzen Extremitäten und Gelenkfehlbildungen. Die Klägerin ist (bei Zehenstand) 114cm groß, ihre Ober- und Unterarme beidseits sowie ihre Ober- und Unterschenkel beidseits sind verkürzt und stark fehlgebildet. Es besteht eine Fußdeformität mit Spitzfußstellung beidseits und eine hochgradige links konvexe Lendenwirbelskoliose. Nach einer Operation (sog. Harrington-Spondylodese) ist die Wirbelsäule der Klägerin weitgehend versteift. Bei der Klägerin sind ein Grad der Behinderung von 100 sowie die Merkzeichen G, aG, H und B anerkannt.

In ihrer Jugend war die Klägerin nach eigenen Angaben mit einem Elektrorollstuhl und einem Aktivrollstuhl versorgt. Mit dem Elektrorollstuhl konnte sie sich selbst bewegen, der Aktivrollstuhl wurde von einer Begleitperson geschoben. Seit ihrem 22. Lebensjahr benutzt die Klägerin ein speziell für sie angefertigtes Dreirad für Strecken, die zum Gehen mit Unterarmgehstützen zu weit und zum Fahren mit dem Auto zu kurz bzw. ungeeignet sind. Wegen der Kostenerstattung für ein solches Dreirad führte die Klägerin ein sozialgerichtliches Klageverfahren vor dem SG Düsseldorf (Aktenzeichen S 34 KR 231/00). In diesem Klageverfahren wurde von Dr. PM. am 1.10.2002 ein fachorthopädisches Gutachten angefertigt, das einen therapeutischen Effekt des Dreirades bejahte (Aufbau und Stabilisierung der Muskulatur, Erhalt und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit der Gelenke des gesamten Körpers, Verbesserung der Lungenbelüftung, Verbesserung der psychischen Situation der Klägerin). Dieser therapeutische Effekt könne durch die Gewährung weniger aufwendiger Geräte, anderweitige sportliche Eigenbetätigung der Klägerin oder durch die Gewährung von Heilmitteln (z.B. krankengymnastische Behandlung) nicht in demselben Maße erreicht werden. Bei Inaktivität bestehe die Gefahr der Osteoporose bei der Klägerin. Das seinerzeitige sozialgerichtlichen Verfahren endete mit einem Vergleich vor dem Landessozialgericht Essen vom 9.6.2005, wonach die Klägerin auf ihren Antrag aus dem Jahr 1999 3.000,- EUR für ein Dreirad anstelle eines Rollstuhls erhielt.

Als Ersatz für das seither benutzte, altersschwache und reparaturanfällige Dreirad verordnete der Orthopäde Dr. XV am 17.7.2009 der Klägerin ein Spezial-Dreirad mit gefederter Vordergabel, Lenker mit Sonderkonstruktion, Antriebsnabe und Gängen. Am 3.9.2009 beantragte die Klägerin bei der Hamburg Münchner Krankenkasse, einer Rechtsvorgängerin der Beklagten, bei der die Klägerin versichert war, die Versorgung mit dem verschriebenen Dreirad. Sie legte dem Antrag einen Kostenvoranschlag der Firma TP (Entwicklung und Vertrieb von Spezialfahrrädern und Zubehör) vom 29.6.2009 bei, wonach die Herstellung des Dreirades 4.400,- EUR kosten sollte.

Mit Bescheid vom 22.9.2009 bewilligte die Beklagte einen einmaligen Zuschuss zu dem Dreirad in Höhe des Vertragspreises eines sonst erforderlichen Aktivrollstuhls und bezifferte den Zuschuss auf 1.975,50 EUR. Hierzu sei jedoch die Bestätigung der Klägerin erforderlich, dass sie entsprechend auf die Versorgung mit einem Aktivrollstuhl verzichte. Es handele sich um eine Einzelfallentscheidung ohne Rechtsanspruch für die Zukunft.

Die Klägerin legte mit Schreiben vom 5.10.2009 Widerspruch gegen den Bescheid der Beklagten ein und verlangte die volle Kostenübernahme für ein neues Dreirad. Zugleich erklärte sie ihren Verzicht auf die Versorgung mit einem Aktivrollstuhl wie auch auf die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl. Sie legte ein Attest von Dr. XV vom 23.11.2009, Ergänzung vom 7.12.2009, vor, in dem dieser mitteilt, dass wegen der bei der Klägerin bestehenden Erkrankungen dieser ein Gehen mit Unterarmgehstützen nur wenige Meter möglich sei. Die Fehlbildung an der oberen Extremität lasse die Benutzung eines Aktivrollstuhls auf der Straße nicht zu. Aus diesem Grund sei ein Elektrorollstuhl erforderlich. Das Dreirad erschließe der Klägerin den Nahbereich, z.B. zu häufigen Arztbesuchen.

Die Rechtsvorgängerin der Beklagten recherchierte, dass ein konfektionierter Elektrorollstuhl 3.306,30 EUR kosten würde. Dieser Betrag wurde der Klägerin mit Schreiben vom 15.12.2009 angeboten. Die Klägerin hielt ihren Widerspruch aufrecht und bat, zwischenzeitlich anwaltlich vertreten, mit Schreiben vom 15.6.2010 um Übersendung des Widerspruchsbescheides.

Nachdem im Zuge einer Krankenkassenfusion die Hamburg Münchner Krankenkasse in der Beklagten aufgegangen war, schrieb die Beklagte mit Schreiben vom 21.6.2010, dass es bei der Entscheidung vom 15.12.2009 bleibe, im Rahmen einer Einzelfallentscheidung Kosten in Höhe von 3.306,30 EUR zu erstatten. Gegen dieses mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehene Schreiben legte die Klägerin am 25.10.2010 Widerspruch ein.

Nachdem die Klägerin ihren Widerspruch nicht zurückgenommen hatte, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17.9.2010 zurück. Zur Begründung wird ausgeführt, das Dreirad erschließe den Nah- und den Fernbereich. Die Erschließung des Fernbereichs sei aber nicht Aufgabe der Krankenkasse. Auch sei das beantragte Dreirad nicht als Therapiefahrrad notwendig, weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Behinderungsausgleich. Dr. XV habe einen konfektionierten Elektrorollstuhl für ausreichend gehalten.

Mit ihrer am 25.10.2010 beim Sozialgericht Frankfurt am Main erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.

Sie führt zur Begründung aus, sie sei seit ihrem 22. Lebensjahr (1994) mit einem Dreirad versorgt gewesen. Sie benutze es für alle Stecken, die zum Gehen für sie zu weit und zur Benutzung eines Kfz zu kurz bzw. ungeeignet seien. Eine Ersatzbeschaffung seit der letzten Beschaffung eines Dreirades sei notwendig, weil die Reparatur des altersschwachen Rades wirtschaftlich nicht mehr möglich gewesen sei. Wie sich aus dem Gutachten von Dr. PM. vom 1.10.2002 aus dem Verfahren vor dem Sozialgericht Düsseldorf ergebe, habe das Dreirad auch einen therapeutischen Effekt. Diese könne nicht durch eine anderweitige sportliche Behandlung erreicht werden. Bei der Klägerin bestehe bei Inaktivität die Gefahr der Osteoporose.

Das Gericht erklärte in einem Hinweisschreiben vom 8.7.2011, dass von einer erneuten Beauftragung eines Sachverständigen abgesehen werde. Es wies weiter darauf hin, dass ein Zuschuss in Höhe von 3.306,30 EUR von der Beklagten bzw. ihrer Rechtsvorgängerin mit Schreiben vom 15.12.2009 schon bewilligt worden sei. Diese Bewilligung sei auch nicht unter einer aufschiebenden Bedingung ausgesprochen worden.

Die Klägerin legte einen aktualisierten Kostenvoranschlag der Firma TP vom 29.9.2011 vor, wonach der Bau des Dreirades nunmehr 5.800,00 EUR kosten solle. Durch die Veränderung der Zulieferer-Situation weiche das Angebot von den alten Preisangaben zum Teil erheblich ab. Hierauf wies die Beklagte mit Schreiben vom 23.11.2011 auf den Beihilfeanspruch der im öffentlichen Dienst tätigen Klägerin hin. Das Gericht erklärte hierauf mit Schreiben vom 28.11.2011, dass von dem tatsächlichen Preis des Fahrrades u.U. Gebrauchsvorteile in Abzug zu bringen seien, die bei einem Rad mit höherwertiger Ausstattung und Qualität mit mindestens 500,- EUR anzusetzen seien.

Hierauf erklärte sich die Beklagte bereit, weitere 1.400,- EUR unter Abzug eines von der Fahrradherstellerin zugesicherten Rabatts in Höhe von 500,- EUR und eines Eigenanteils von 500,- EUR zu erstatten. Die Klägerin verlangte hierauf für die Zukunft die Zusage einer Folgeausstattung in fünf bis sieben Jahren sowie die Übernahme von Reparatur und Wartungskosten. Der Vergleichsvorschlag der Beklagten wurde abgelehnt. Eine Übernahmeerklärung hinsichtlich zukünftiger Reparaturkosten lehnte die Beklagte ab, weil diese nicht Gegenstand des Widerspruchs gewesen und damit auch nicht Gegenstand des Klageverfahrens geworden seien.

Die Klägerin gab den Bau des Fahrrades auf eigene Kosten in Auftrag. Die Rechnung vom 19.7.2012 lautet bei einem Rabatt von 500,- EUR auf insgesamt 5.300,00 EUR für das sonderangefertigte Dreirad. Die Beklagte zahlte ihrerseits 3.306,30 EUR an die Fahrradbauerin, die Firma TP.

Die Klägerin ist der Auffassung, der therapeutische Effekt des Dreirades lasse sich nur mit diesem erzielen. Ein Fahrradergometer könne sie nicht benutzen, auch nicht einen Mini-Heimtrainer. Sie sieht einen Anspruch auf volle Finanzierung des Dreirades gegeben, da dieses ihr sowohl einen Elektro- als auch einen Aktivrollstuhl ersetze. Auf die Versorgung mit diesen Hilfsmitteln habe sie mehrfach ausdrücklich verzichtet.


Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 22.09.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.09.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin ihre restlichen Anschaffungskosten in Höhe von 1.993,70 EUR abzüglich 10,00 EUR Eigenbeteiligung zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass über den zugesagten Zuschuss hinaus der Klägerin kein Anspruch auf Finanzierung des Dreirades zustehe. Sie verweist auf die inzwischen vorliegende Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Versorgung Erwachsener mit Fahrrädern. Sie ist der Auffassung, die Klägerin könne den durch die Benutzung des Dreirads erzielten Trainingseffekt auch mit anderen üblichen Trainingsmethoden, z.B. einem privat zu finanzierenden Mini-Heimtrainer, erzielen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Rechtsprechungsdatenbank Hessen


Referenznummer:

R/R7858


Weitere Informationen

Themen:
  • Fahrräder /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Mobilität /
  • Hilfsmittelwahlrecht /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Dreirad /
  • Erforderlichkeit /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Grundbedürfnis des täglichen Lebens /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelwahlrecht /
  • Kostenerstattungsanspruch /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • mittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Mobilität /
  • selbst beschafftes Hilfsmittel /
  • Selbstbeschaffung /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Therapie /
  • Trainingsgerät /
  • Urteil /
  • Wunsch- und Wahlrecht /
  • Zuzahlungsbefreiung


Informationsstand: 03.09.2018

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