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Urteil
Hilfsmittelversorgung - Leistung zur medizinischen Rehabilitation - zuzahlungspflichtige Hörgeräte - Gebrauchsvorteil gegenüber Hörgeräten zum Festbetrag

Gericht:

LSG Niedersachsen-Bremen 2. Senat


Aktenzeichen:

L 2 R 547/09


Urteil vom:

05.12.2010


Grundlage:

Orientierungssatz:

Zur Frage, inwieweit zuzahlungspflichtige Hörgeräte im Vergleich zu den zu Festbeträgen erhältlichen Geräten mit greifbaren Verbesserungen des Hörvermögens im Einzelfall verbunden sind.

Rechtsweg:

SG Hannover Urteil vom 29.09.2009 - S 6 R 1135/07

Quelle:

Justizportal des Landes Niedersachsen

Tenor:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die 1968 geborene Klägerin begehrt eine Versorgung mit Hörgeräten, die nicht zum sog. Festbetrag abgegeben werden. Die Klägerin leidet von Kindheit an einer schweren Hörbeeinträchtigung. Sie ist seit etwa acht Jahren mit programmierbaren Im-Ohr-Hörgeräten Oticon Adapto Cic versorgt. Diese bedürfen inzwischen verschleißbedingt einer Erneuerung.

Beruflich ist die Klägerin als Sachbearbeiterin bei der Kriminalpolizei angestellt und befasst sich insbesondere mit Fragen der Geldwäsche.

Die Klägerin hat sich zunächst im März 2007 an die beigeladene Krankenkasse gewandt und die Übernahme der Kosten für zwei Im-Ohr-Hörgeräte vom Typ Siemens Centra Cic in Höhe von insgesamt 5.126,30 EUR begehrt. Die Beigeladene teilte ihr mit Schreiben vom 12. April 2007 mit, dass sie lediglich bereit sei, die Kosten einer erneuten Hörgeräteversorgung bis zu einem Abgabepreis von insgesamt 808,88 EUR (d.h. zum sog. Festbetrag) zu übernehmen; die Klägerin habe dann lediglich die gesetzliche Zuzahlung zehn Euro für jedes der beiden benötigten Hörgeräte zu entrichten. Damit sei eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung gewährleistet.

Nachdem die Klägerin zur Begründung ihres Widerspruchs darauf hingewiesen hatte, dass sie am Arbeitsplatz in besonderem Maße auf gutes Hören angewiesen sei, holte die Beigeladene eine gutachterliche Stellungnahme von J. K. ein. Dieser wies darauf hin, dass die von der Klägerin gewünschten Hörgeräte vom Typ Siemens Centra Cic lediglich für einen Ausgleich leichterer bis mittlerer Hörverluste ausgelegt seien; die Klägerin leide jedoch an einer hochgradigen Störung. Zu empfehlen sei eine Versorgung mit digitalen Hinter-dem-Ohr-(HdO)-Geräten mit Lautstärkeregelung, Optimierung für den Einsatz beim Telefonieren und optional sprachsensitiver Verarbeitung. Entsprechende Geräte seien auch zum Festbetrag erhältlich.

Mit Bescheid vom 12. April 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10. Oktober 2007 übernahm die Beigeladene die Kosten einer Hörgeräteversorgung zum sog. Festbetrag, lehnte jedoch zugleich darüber hinausgehende Leistungen ab. Eine dagegen beim Sozialgericht (SG) Hannover am 12. November 2007 erhobene Klage (S 19 KR 532/07) hat die Klägerin im Erörterungstermin am 26. Mai 2008 zurückgenommen, nachdem der Kammervorsitzende darauf hingewiesen hatte, dass eine mögliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit aus medizinischen Gründen primär in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Rentenversicherung falle.

Bereits im Mai 2007 hatte sich die Klägerin mit ihrem Begehren auch an die Beklagte gewandt. Diese lehnte mit Bescheid vom 6. Juni 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Oktober 2007 die Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben in Form von Hörhilfen mit der Begründung ab, dass sich die beruflichen Anforderungen an das Hörvermögen der Klägerin nicht von den im allgemeinen Berufsleben zu erfüllenden Voraussetzungen unterschieden.

Mit der am 3. Dezember 2007 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, dass ihre berufliche Tätigkeit beim Landeskriminalamt nicht mit üblicher Büroarbeit zu vergleichen sei.

Mit Urteil vom 29. September 2009, der Klägerin zugestellt am 8. Oktober 2009, hat das SG Hannover die Klage abgewiesen. Die Klägerin benötige die Hörgeräte nicht ausschließlich für ihre berufliche Tätigkeit. Überdies müsse die Klägerin nur zu einem geringeren Teil ihrer Arbeitszeit sprachlich kommunizieren. Das Ausmaß an Telefonaten und Besprechungen übersteige nicht den im Berufsleben üblichen Rahmen.

Mit der am 6. November 2009 eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, dass sie weiterhin, wenngleich unter zunehmend schwierigeren Bedingungen ihre bisherigen Hörgeräte einsetze. Der Anteil kommunikativer Tätigkeiten an ihrer beruflichen Arbeitszeit belaufe sich inzwischen auf etwa 40 bis 50 %.

Hörgeräte vom Typ Siemens Centra CT habe sie im Jahre 2007 probeweise getragen. Sie wünsche eine Versorgung mit Im-Ohr-Geräten, da diese ihr eine zuverlässige und problemlose Erledigung ihrer Arbeit ermöglichen würden. Sie benötige programmierbare Hörgeräte. Seit 2007 habe sich ihr Hörvermögen weiter verschlechtert.

Einen Überprüfungsantrag der Klägerin gemäß § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) hat die Beigeladene mit Bescheid vom 28. Januar 2010 abgelehnt.


Die Klägerin beantragt sinngemäß,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29. September 2009 und den Bescheid der Beklagten vom 6. Juni 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Oktober 2007 aufzuheben und

2. die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene unter Aufhebung ihres Bescheides vom 28. Januar 2010, zur Neubescheidung des Begehrens auf Übernahme der Kosten einer beidseitigen Hörgeräteversorgung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates zu verpflichten.


Die Beklagte und die Beigeladene treten der Berufung entgegen.

Auf Veranlassung des Senates hat die Klägerin bei den Hörgeräteakustikerfirmen L. in M., N. in O. und P. in Q. in den vergangenen Monaten zum Festbetrag erhältliche Hörgeräte erprobt. Der Senat hat die Mitarbeiterinnen bzw. Geschäftsführerin dieser Firmen R. S., T. U., V. W. und X. N. als Zeuginnen gehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Terminprotokoll verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung, über die der Senat mit den von allen Beteiligten im Erörterungstermin am 6. Dezember 2010 erklärten Einverständnis ohne mündliche Verhandlung entscheidet, hat keinen Erfolg.

Die Beigeladene hat bereits mit Bescheid vom 12. April 2007 die Übernahme der Kosten für neue (beidseitige) Hörgeräte der Kläger im Rahmen der Festbeträge gemäß § 36 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugesagt. Die Klägerin hat weder gegenüber der Beklagten noch gegenüber der Beigeladenen einen Anspruch auf darüber hinausgehende Leistungen im Rahmen der Hörgeräteversorgung. Dafür ist schon deshalb kein Raum, weil sich nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nichts dafür objektivieren lässt, dass mit Hörgeräten, deren Kosten die sog. Festbeträge überschreiten, die erhebliche Hörbeeinträchtigung der Klägerin besser kompensiert wird als mit den zum Festbetrag für sie erhältlichen Geräten. Es lässt sich weder bezogen auf den Alltag der Klägerin noch bezogen auf ihr Berufsleben feststellen, dass mit einer Versorgung mit teureren Geräten auch Verbesserungen im Hörvermögen erreicht würden. Damit lässt sich weder aus § 33 SGB V noch aus §§ 15, 13 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) i.V.m. § 26 Abs. 2 Ziff. 6 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) ein Anspruch der Kläger auf eine weitergehende Versorgung ableiten. Da sie bereits dem Grunde nach weder eine entsprechende (Sach-)Leistung noch auch nur eine darauf gerichtete ermessensfehlerfreie Entscheidung beanspruchen kann, hilft der Klägerin auch in § 14 Abs. 2 SGB IX normierte umfassende Zuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers nicht weiter.

Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Insoweit hat der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannte Zweck (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) für die im Rahmen der GKV gebotene Hilfsmittelversorgung zwei Ebenen. Im Vordergrund steht dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens iS von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183; BSG, U.v. 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - Breithaupt 2010, 914).

Ausschließlich berufliche und arbeitsplatzspezifische Gebrauchsvorteile sind demgemäß für die Hilfsmittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich. Ist ein Versicherter für die Anforderungen des allgemeinen Alltagslebens ausreichend versorgt, kommt es auf etwaige zusätzliche Nutzungsvorteile im Erwerbsleben für die Beurteilung eines sich aus § 33 SGB V ergebenden Leistungsanspruchs gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse nicht an (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 aaO). Spezifische (objektivierbare) Nutzungsvorteile im Erwerbsleben können allerdings (vorbehaltlich einer durch § 14 Abs. 2 SGB IX bewirkten Zuständigkeitsverlagerung) den Rentenversicherungsträger dazu verpflichten, im Rahmen der medizinischen Rehabilitation (und ggfs. im Ermessenswege) berufsbedingte Mehrkosten für ein einheitliches Hilfsmittel zu übernehmen (BSG, U.v. 21. August 2008 - SozR 4-3250 § 14 Nr 7).

Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich und demzufolge ist das begehrte Hörgerät grundsätzlich erforderlich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, weil es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 aaO).

Begrenzt ist der so umrissene Anspruch allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwendige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 aaO mwN).

Im vorliegenden Zusammenhang lässt sich überhaupt nicht objektivieren, dass die von der Klägerin angestrebte kostenaufwändigere Versorgung mit Gebrauchsvorteilen für sie verbunden ist. Entsprechende Vorteile lassen sich weder bezogen auf ihre beruflichen Tätigkeit noch im Hinblick auf ihren privaten Alltag feststellen. Alle vier vom Senat gehörten sachkundigen Zeuginnen haben bestätigt, dass es keinen allgemeinen Erfahrungssatz des Inhalts gebe, dass eine kostenaufwändigere Versorgung mit Hörgeräten für die Betroffenen auch mit einem verbesserten Hörvermögen verbunden sei. Eine Vielzahl von Betroffenen erziele vielmehr mit zum Festbetrag erhältlichen Hörgeräten die gleiche Verbesserung ihres Hörvermögens wie mit aufpreispflichtigen teureren Geräten.

Ferner haben die Zeuginnen einleuchtend dargelegt, dass der erzielbare Erfolg des Einsatzes eines konkreten Hörgerätes nur auf der Basis einer längeren Anpassungsphase beurteilt werden kann. Die betroffenen Versicherten benötigen einige Wochen, um sich an den speziellen Verstärkungscharakter des jeweiligen Hörgerätes zu gewöhnen und um den Gebrauch des speziellen Gerätes auch mit seinen jeweiligen Einstellungsmöglichkeiten zu üben. Vor diesem Hintergrund kann bei der ersten Erprobung auch nur eine vorläufige Anpassung erfolgen. Im Zuge der Eingewöhnung an das neue Gerät muss diese Erstanpassung überprüft und neu justiert werden. Dies führt vielfach zu greifbaren weiteren Hörgewinnen. Erst am Ende eines solchen Prozesses lässt sich beurteilen, welche Verbesserung des Hörvermögens sich im individuellen Einzelfall mit dem jeweiligen Hörgerät erzielen lässt.

Dabei hat die Vernehmung zugleich verdeutlicht, dass angesichts des technischen Fortschritts auch zu Festbeträgen bereits Hörgeräte mit einem hohen technischen Standard erhältlich sind. So sind (zum Festbetrag) beispielsweise durch die Firma P. in Q. volldigitale programmierbare Zweikanalhörgeräte angeprobt worden, die über eine Tonblende zur besonderen Hervorhebung des Sprachfrequenzfeldes und eine sog. Telefonspule verfügen. Mit diesen Geräten konnte die Klägerin bereits bei der Erstanpassung einen Hörgewinn von 75 % beim Sprachverstehen erzielen, wohingegen sie diesbezüglich mit ihren weiterhin getragenen bisherigen Geräten (ungeachtet der bezüglich ihrer gegebenen langjährigen Gewöhnung) inzwischen nur noch einen Wert von 60 % erreicht (vgl. zu Letzterem die Erläuterungen der Zeugin S.).

Weshalb die Klägerin bei dieser guten Ausgangslage davon abgesehen hat, entsprechend dem ausdrücklichen Angebot der Firma P. diese Geräte im Alltag und insbesondere am Arbeitsplatz zu erproben, konnte auch von ihrer Seite nicht nachvollziehbar dargelegt werden und erschließt sich dem Senat nicht.

Unter Berücksichtigung der vorstehend erläuterten Ausgangslage lassen sich im vorliegenden Einzelfall keine Besonderheiten objektivieren, aufgrund derer hinreichend verlässlich die Feststellung getroffen werden könnte, dass eine Versorgung der Klägerin mit aufpreispflichtigen Hörgeräten zu einem besseren Hörvermögen führen würde als eine Versorgung mit zum Festbetrag erhältlichen Hörgeräten. Soweit die Klägerin angibt, dass sie bei der Erprobung der Geräte vom Typ Siemens Centra Cic im Jahre 2007 gute Erfahrungen gemacht habe, ist dies inzwischen schon deshalb nicht mehr aussagekräftig, weil die Klägerin selbst (vgl. etwa ihre Angaben im Erörterungstermin vom 7. Juni 2010) auf eine nachfolgende Verschlechterung ihres Hörvermögens hinweist. Ob auch unter Berücksichtigung dieser Verschlechterung die Geräte vom Typ Siemens Centra Cic eine gute Hörleistung bewirken, weiß letztlich auch die Klägerin nicht. Überdies hat der von der Beigeladene gehörte Gutachter K. einleuchtend dargelegt, dass den Hörgeräten vom Typ Siemens Centra Cic bereits die erforderliche Verstärkungsreserve fehlt, so dass schon vor diesem Hintergrund angesichts ihrer schweren Hörbeeinträchtigung eine Versorgung der Klägerin mit HdO-Geräten aus fachlicher Sicht zwingend angezeigt ist, um eine längerfristige Einsetzbarkeit der Hörgeräte zu gewährleisten (vgl. in diesem Sinne auch die fachkundige Zeugin W.).

Im Ergebnis ist damit festzuhalten, dass auch die Klägerin selbst keine konkreten Erkenntnisse darüber hat, in welcher Hinsicht eine Versorgung mit aufpreispflichtigen Hörgeräten zu greifbaren Hörvorteilen im Vergleich zu solchen Geräten führen würde, die sie auch entsprechend dem Bewilligungsbescheid der Beigeladenen zum Festbetrag erwerben könnte.

Bei dieser Ausgangslage ist nur ergänzend darauf hinzuweisen, dass die Angaben der Klägerin in entscheidenden Punkten die Genauigkeit vermissen lassen, die von einem Versicherten (und erst recht von einer Angestellten im kriminalpolizeilichen Dienst) zu erwarten ist. So hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 8. November 2010 ausdrücklich vorgetragen, dass die in den letzten Monaten erprobten Hörgeräte selbst in ruhiger Umgebung (wie sie in der normalen Lebenswelt gar nicht vorkomme) "keine angemessene Versorgung" gewährleisten würden (was den Senat auch zu der recht umfänglichen Beweisaufnahme bewogen hat). Im Erörterungstermin musste sie hingegen einräumen, dass alle angeprobten Hörgeräte in ruhiger Umgebung auch aus ihrer Sicht eine angemessene Versorgung sichern würden.

Ferner hat die Klägerin zu Beginn des Erörterungstermins näher erläutert, welche Erfahrungen sie bei einer Erprobung des von der Firma P. angepassten Hörgerätes im Alltag und am Arbeitsplatz gewonnen haben wollte. Erst auf Vorhalt der damit nicht in Einklang zu bringenden Aussage der Zeugin U. räumte sie dann im weiteren Verlauf des Erörterungstermins ein, dass es eine solche Erprobung gar nicht gegeben habe, dass sie von einer (von der Fa. P. durchaus angebotenen) Erprobung des Gerätes im Alltag vielmehr abgesehen habe.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht gegeben.

Referenznummer:

R/R3885


Informationsstand: 09.05.2012