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Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Stehtrainer mit Balancefunktion - Erforderlichkeit trotz umstrittener Zusatzfunktion - Prüfung anhand des konkreten Einzelfalls

Gericht:

SG Hamburg 21. Kammer


Aktenzeichen:

S 21 KR 731/15


Urteil vom:

06.08.2018


Grundlage:

Tenor:

1. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger unter Aufhebung des Bescheids vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.4.2015 mit einem Stehtrainer T.B., Hilfsmittelverzeichnis 28.29.01.1042, nebst Zubehör entsprechend der Verordnung des Herrn T. vom 18.11.2014 zu versorgen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den Kläger mit einem Stehtrainer mit Balancefunktion versorgen muss. Der Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Bei einem Fahrradunfall im Jahr 2002 erlitt er eine inkomplette Querschnittslähmung unterhalb des 6. Halswirbels nach ASIA Typ C. Infolge dessen leidet er u.a. auch an einer Blasen- und Mastdarmentleerungsstörung sowie einer individuell quantitativ heftig auftretenden Spastik. Der Kläger ist pflegebedürftig und dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte hat den Kläger seit Mitte 2007 mit einem Stehtrainer "D." versorgt, den der Kläger regelmäßig für physio- und ergotherapeutische Übungen benutzt. Im November/Dezember 2014 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit einem Stehtrainer T.B. mit Zubehör. Im Antragsverfahren hat er eine entsprechende Verordnung seines Hausarztes, des Herrn G. T., vom 18. November 2014 sowie einem Kostenvoranschlag des Sanitätshauses "R.T." vom 1. Dezember 2014 über EUR 9.481,57 vorgelegt. Der beantragte Stehtrainer verfügt im Gegensatz zu dem vorhandenen Gerät des Klägers über eine sog. Balancefunktion. Die Beklagte konsultierte zum Antrag des Klägers den Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Der MDK-Sachverständige Dr. W. sah in seinen Stellungnahmen vom 2. und 12. Dezember 2014 keine medizinische Erforderlichkeit für die Versorgung des Klägers mit dem beantragten Stehtrainer. Dem Kläger stehe zwar ein Stehtrainer zu, laut Hilfsmittelverzeichnis sei aber der therapeutischen Nutzen für die Balancefunktion des beantragten Gerätes nicht belegt.
Auf dieser Grundlage lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 17. Dezember 2014 ab. Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 6. Januar 2015 Widerspruch ein. Ein Probetraining habe gezeigt, dass es ihm mithilfe des beantragten Therapiegeräts möglich sei, weitere Muskelaktivitäten zu initiieren und zu trainieren. Der beantragte Stehtrainer solle eingesetzt werden, um im Rahmen der werktäglich durchgeführten Therapien schlummerndes Bewegungspotenzial zu wecken. Dies könne positive Auswirkungen auf den Kreislauf und das körperliche Wohlbefinden des Klägers haben. Zusammen mit seinem Widerspruchsschreiben reichte der Kläger eine Stellungnahme seiner Physiotherapeutin ein, in der diese den Nutzen des Balancetrainers näher beschreibt und die Anschaffung für unverzichtbar hält, um den Status quo des Klägers zu erhalten und zu verbessern.

Die Beklagte holte im Widerspruchsverfahren weitere MDK-Stellungnahmen ein. Der MDK-Sachverständige Dr. N. kam in seinem Gutachten vom 13. Februar 2015 zu dem Ergebnis, dass der Kläger bereits ausreichend mit einem Stehtrainer versorgt sei. Die Versorgung mit dem begehrten Ballancetrainer diene nicht dem Behinderungsausgleich, sondern werde zur Krankenbehandlung eingesetzt. Für diesen Einsatzzweck fehle es an einem evidenzbasierten Wirksamkeitsnachweis für den therapeutischen Nutzen der Balancefunktion. Im Fall des Klägers sei zwar eine regelmäßige krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung notwendig, diese könne jedoch in konventioneller Form mit dem vorhandenen Stehtrainer durchgeführt werden. An dieser Auffassung hielt Dr. N. auch fest, nachdem der Kläger ein ärztliches Attest seines Hausarztes sowie ein Schreiben des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses vom 19. Februar 2015 über die Wirkungen und die Erforderlichkeit des beantragten Balancetrainers vorgelegt hatte.
Die Beklagte wies schließlich den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 27. April 2015 zurück. Der Kläger hat am 29. Mai 2015 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. In der Klagebegründung bezieht er sich im Wesentlichen auf seine Ausführungen im Vorverfahren. Ergänzend führt der Kläger aus, dass der beantragte Balancetrainer im Rahmen seiner täglichen Behandlung unbedingt notwendig sei, um die Reinnervation des Rumpfes und der unteren Extremitäten ausreichend zu fördern. Dies würde insbesondere seine Schmerzen und auch die Spastik wesentlich reduzieren. Der Kläger könne außerdem durch Übungen am Balancetrainer neue Bewegungsabläufe koordinieren, erlernen und in seinen Alltag integrieren, wie z.B. einfachere schnellere Rollstuhltransfers ohne Rutschbretter, sicheres Vor- oder Seitwärtsbeugen im Rollstuhl, kraftvolles Antreiben der Räder beim Fahren, Verwendung von niedrigerer Rückenversorgung im Rollstuhl ohne eine Seitenführung und eine bessere Sitzqualität mit freie wählbarer Fußlagerung. Die Versorgung mit dem Balancetrainer ermögliche dem Kläger mehr Selbstständigkeit bei vielen Alltagsverrichtungen sowie eine selbstbestimmtere sowie schmerzfreiere Teilhabe am Gemeinschaftsleben. Im Laufe des gerichtlichen Verfahrens hat der Kläger ab Oktober 2015 den beantragten Balancetrainer auf eigene Kosten für einige Wochen gemietet. Er hat eine Videodokumentation über seinen Trainingsfortschritt mit dem Gerät erstellt. Im Juni 2018 hat der Kläger weitere Atteste seiner Physiotherapeuten und seines Hausarztes, vorgelegt, in denen diese übereinstimmend über Schmerzen des Klägers im Bereich der Hüfte- und Leisten Reaktion berichten. Die Physiotherapeuten und der Hausarzt des Klägers führen diese Schmerzen im Wesentlichen auf die fehlende Einstellbarkeit des vorhandenen Stehtrainers zurück. Dieser Umstand führe zu einer Überdehnung und Überbelastung der Muskelstruktur in der Becken- und Leistenregion des Klägers.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 17. Dezember 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. April 2015 zu verurteilen, ihn mit einem Stehtrainer T.B., Hilfsmittelverzeichnis 28.29.01.1042, nebst Zubehör entsprechend der Verordnung des Herrn T. vom 18. November 2014 zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist zur Begründung insbesondere auf die Stellungnahmen der MDK-Sachverständigen, die eine ausreichende Versorgung des Klägers mit dem vorhandenen Stehtrainer bejahen und auf einen fehlenden Wirksamkeitsnachweis der Balancefunktion hinweisen. Das Gericht hat ein chirurgisches Gutachten des Sachverständigen Dr. D. eingeholt. Der Sachverständige bestätigt nach ambulanter Untersuchung des Klägers in seinem Gutachten vom 14. August 2016, dass anhand des vorgelegten Videomaterials eine Verbesserung durch den Balancetrainer bei Transferleistungen vom und in den Rollstuhl, der Rumpfstabilität und der Kreislaufsituation erreicht worden sei. Seit dem Ende des Mietzeitraums sei allerdings wiederum eine Verschlechterung dieser Parameter erkennbar. Dr. D. setzt sich zudem mit den Stellungnahmen des MDK-Sachverständigen Dr. N. auseinander. Er bestätigt die fehlende Studienlage zur Wirksamkeit der Balancefunktion. Dr. D. bejaht allerdings einen besonderen Behandlungserfolg beim Kläger. Er vertritt die Auffassung, dass der Effekt der krankengymnastischen und ergotherapeutischen Übungen in einem statischen Stehtrainer deutlich geringer sei. Der vorhandene Stehtrainer des Klägers sei nicht in der Lage bei der bestehenden inkompletten Querschnittslähmung gleiche Fortschritte zu vermitteln, wie der Balancetrainer. Dr. D. verweist zudem auf Studien mit Schlaganfallpatienten, die eine positive Wirkung des Balancetrainings zeigen. Die Situation der Schlaganfallpatienten hält Dr. D. mit der Situation des Klägers für vergleichbar.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 S. 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig.

2. Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 17. Dezember 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. April 2015 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Versorgung mit dem beantragten Stehtrainer aus §§ 2, 27, 33 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung einschließlich der Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Das gilt soweit einzelne Hilfsmittel nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen sind. Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung umfasst auch die Gewährung des Zubehörs, um den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Hilfsmittels zu ermöglichen (vgl. BSG, Urteil v. 15.3.2018 B 3 KR 4/17 R, Rn. 21 - juris).

Die Voraussetzungen für einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit dem beantragten Stehtrainer samt Zubehör sind erfüllt.

2.1 Bei dem vom Kläger begehrten Stehtrainer T.B. handelt es sich um ein Hilfsmittel, das im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen ("Hilfsmittelverzeichnis") unter der Ziff. 28.29.01.1042 gelistet ist. Der Stehtrainer soll zur Krankenbehandlung des Klägers eingesetzt werden. Er dient insbesondere zur Unterstützung der physikalischen Therapien, die dem Kläger seine Bewegungsfähigkeit erhalten sollen.

2.2 Die Versorgung des Klägers mit dem begehrten Stehtrainer ist im konkreten Einzelfall erforderlich. Insbesondere ist die beantragte Versorgung für den erstrebten Behandlungserfolg geeignet, notwendig und wirtschaftlich.

a) Ein Hilfsmittel ist geeignet, wenn es seine Funktionstauglichkeit und seinen medizinischen Nutzen unter Beweis gestellt hat. Das ist dann der Fall, wenn die Mehrheit der einschlägigen Fachleute die objektive Eignung des Hilfsmittels zur Erreichung des jeweiligen Versorgungsziels befürwortet. Die Geeignetheit des Geräts T.B. ist hier schon durch die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis gemäß § 139 SGB V indiziert. Hilfsmittel sind nämlich nur dann in das Hilfsmittelverzeichnis aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit, die Sicherheit und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat. Auf einen zusätzlichen Nachweis des therapeutischen Nutzens der Balancefunktion des begehrten Stehtrainers kommt es vorliegend nicht an. Es ist vielmehr allein auf den nachgewiesenen medizinischen Nutzen des Gerätes für das jeweilige Versorgungsziel abzustellen. Im Fall des Klägers hielten sowohl dessen behandelnder Ärzte als auch der vom Gericht bestellte medizinische Sachverständige, Dr. D., und sogar die MDK-Gutachter eine Versorgung des Klägers mit einem Stehtrainer zur Durchführung der physio- und ergotherapeutischen Behandlung für erforderlich. Nach Überzeugung des Gerichts ist der Stehtrainer T.B. hierfür geeignet, ohne dass man auf die enthaltene Balancefunktion abstellen müsste. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung dargelegt, dass diese Funktion auch deaktiviert werden kann, so dass sich das Gerät wie ein starrer Stehtrainer verhält. Er hat ferner dargelegt, dass er mit seinem bisherigen Stehtrainer und dem begehrten neuen Gerät im Grunde dieselben Übungen durchführen wird. Das Vorhandensein einer umstrittenen Zusatzfunktion führt nicht dazu, dass ein Hilfsmittel von vornherein aus der Versorgung ausscheidet, wenn der medizinische Nutzen im Übrigen nachgewiesen ist. Andernfalls wäre die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V bedeutungslos. Dieses Hilfsmittelverzeichnis soll gemäß § 139 Abs. 1 SGB V aber gerade den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung abbilden. Die Frage, ob eine Versorgung mit einem grundsätzlich geeigneten Hilfsmittel, das über eine umstrittene Zusatzfunktion verfügt, im Einzelfall erforderlich ist, muss im Rahmen der Notwendigkeit der Versorgung geprüft werden.

b) Die Versorgung des Klägers mit dem Stehtrainer T.B. ist notwendig. Das Gericht folgt bei dieser Einschätzung dem überzeugenden Sachverständigengutachten des Dr. D ... Dieser legt insbesondere dar, dass sich bei dem Kläger durch die Nutzung des Balancetrainers die Fähigkeit zum selbstständigen Transfer aus und in den Rollstuhl verbessert hat. Außerdem sei die Rumpfstabilität des Klägers besser, was für die Benutzung des Rollstuhls wichtig sei. Der Sachverständige beschreibt zudem eine Verbesserung der Kreislaufsituation des Klägers mit niedrigeren Blutdruckwerten, Vorteile bei der urologischen Problematik des Klägers sowie eine Verminderung der Spastik. Dr. D. bestätigt damit die vom Gericht eingeholten Befundberichte des Hausarztes des Klägers, Herrn T ... Die Erkenntnisse des Sachverständigen im Hinblick auf die verbesserte Beweglichkeit und Rumpfstabilität lassen sich auch anhand der vom Kläger vorgelegten Videodokumentation nachvollziehen. Die von der Beklagten eingeholten Stellungnahmen des MDK stehen dem nicht entgegen. Die MDK-Gutachter stellen in ihren ablehnenden Gutachten vor allem auf die fehlende Studienlage zum medizinischen Nutzen der Balancefunktion ab, auf die es hier wie gesagt nicht ankommt.

Die Notwendigkeit der Versorgung ist auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Kläger bereits über einen Stehtrainer vom Typ "D." verfügt. Der vorhandene Stehtrainer stellt keine hinreichende Versorgung dar. Das folgt schon daraus, dass der Kläger nach Auskunft des ihm behandelnden Arztes und seiner Physiotherapeuten den vorhandenen Stehtrainer nicht so einstellen kann, dass eine schmerzfreie Benutzung möglich ist. Vielmehr leidet der Kläger durch die Fixierung in dem vorhandenen Stehtrainer unter Schmerzen im Becken- und Hüftbereich. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung glaubhaft dargelegt, dass der von ihm begehrte Stehtrainer T.B. eine schmerzfreie Benutzung möglich macht, weil die Fixierung dort anders ausgeführt ist. Dies wird unterstützt durch die Ausführungen des Dr. D. in dem gerichtlich beauftragten Sachverständigengutachten. Dieser beschreibt, dass durch die Balancefunktion die beim Kläger noch erhaltenen Funktionen besser ausgenutzt werden könnten. Im Ergebnis trete durch die verbesserte Stabilisierung des Rumpfes eine Schmerzreduktion ein.

c) Schließlich ist die Versorgung des Klägers mit dem begehrten Stehtrainer auch wirtschaftlich. Es bestehen keine gleichwertigen günstigeren Behandlungsalternativen zur Verfügung. Insbesondere hat der Kläger die vom MDK empfohlene Ergo- und Physiotherapie auch bisher schon durchgeführt, ohne dass eine vergleichbare gesundheitliche Verbesserung eingetreten wäre, wie sie vom Sachverständigen Dr. D. bestätigt wurde. Dr. D. hat in seinem Gutachten sogar eine Verschlechterung der nach Beendigung der zwischenzeitlichen Nutzung des Balancetrainers festgestellt.

3. Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 Abs. 1 SGG.

Referenznummer:

R/R9106


Informationsstand: 08.10.2020