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Urteil
Genehmigungsfiktion - Versorgungsanspruch für einen tragbaren mobilen Sauerstoffkonzentrator durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Aachen 13. Kammer


Aktenzeichen:

S 13 KR 364/16


Urteil vom:

18.07.2017


Tenor:

Der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 06.04.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2016 und der Rücknahmebescheid vom 05.10.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.02.2017 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einem tragbaren mobilen Sauerstoffkonzentrator, entsprechend dem Gerät "Inogen One G3 High-Flow" der Fa. OxyCare GmbH zu versorgen. Die notwendigen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einem tragbarem mobilen Sauerstoffkonzentrator entsprechend dem Gerät "Inogen One G3 High-Flow" der Fa. OxyCare GmbH, des Weiteren über die Rechtmäßigkeit der Rücknahme der - fiktiv gemäß § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) - erteilten Genehmigung dieser Leistung.

Die 0000 geborene Klägerin leidet an einer chronischen obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) im Stadium III mit chronisch respiratorischer Insuffizienz und Atemnotsyndrom. Sie ist auf eine Sauerstofftherapie angewiesen und von der Beklagten mit einem stationären Heimsauerstoffgerät versorgt.

Am 15.03.2016 beantragte die Klägerin durch Vorlage einer an diesem Tag bei der Beklagten eingegangenen vertragsärztlichen Verordnung ein transportables Sauerstoffgerät. Ohne ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) damit zu befassen und von diesem eine Stellungnahme einzuholen, lehnte die Beklagte den Antrag auf Übernahme der Kosten für einen mobilen Sauerstoffkonzentrator durch Bescheid vom 06.04.2016 ab mit der Begründung, das verordnete Mittel sei kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen und Richtlinien. Den dagegen am 12.04.2016 erhobenen Widerspruch, den die Klägerin damit begründete, sie benötige einen mobilen Sauerstoffkonzentrator, um weiter am Leben teilnehmen zu können, wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 18.10.2016 zurück mit der Begründung, die bereits bestehende Versorgung sei ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich.

Dagegen hat die Klägerin am 10.11.2016 Klage erhoben (S 13 KR 364/16).

Nachdem die Beklagte erkannt hatte, dass bei Erlass und Bekanntgabe des Ablehnungsbescheides vom 06.04.2016 der Antrag auf einen tragbaren Sauerstoffkonzentrator aufgrund der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bereits seit dem 06.04.2016 als fiktiv genehmigt galt, nahm sie - nach Anhörung der Klägerin - die fiktive Genehmigung vom 06.04.2016 über die Versorgung mit einem mobilen Sauerstoffkonzentrator durch Bescheid vom 05.10.2016, gestützt auf § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), mit Wirkung für die Zukunft zurück. Sie vertrat die Auffassung, die fiktive Genehmigung sei rechtswidrig, da sie nicht mit der materiellen Rechtslage übereinstimme. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem mobilen Sauerstoffkonzentrator, da diese Versorgung nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entspreche. Auf ein schutzwürdiges Vertrauen in den Fortbestand der fiktiven Genehmigung könne sich die Klägerin nicht berufen, da ein Leistungsverbrauch oder Vermögensdispositionen nicht vorlägen.

Den hiergegen am 20.10.2016 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 08.02.2017 als unbegründet zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 17.02.2017 Klage erhoben (S 13 KR 54/17).

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Gericht die beiden Verfahren durch Beschluss vom 15.03.2017 verbunden.

Die Klägerin trägt vor, für Aufenthalte außerhalb der Wohnung sei sie auf einen zusätzlichen tragbaren Sauerstoffkonzentrator angewiesen. Das Gerät müsse leicht und wie eine Handtasche tragbar sein. Mobile Geräte, die mit Sauerstoffflaschen, die auf einem Caddy transportiert würden, ausgestattet seien, seien für sie zu schwer und unhandlich. Ein so genanntes Homefill-System, bei dem eine kleinere Flasche zum Befüllen an die größere, zuhause befindliche Sauerstoffflasche angeschlossen werden müsse, komme für sie nicht in Betracht, da sie dazu wegen ihrer schmerzhaften Gelenke nicht in der Lage sei. Dass Gerät "Inogen One G3 High-Flow" der Fa. OxyCare GmbH sei mit einem Akku versehen und leicht handhabbar, ohne dass Sauerstoffflaschen transportiert werden müssen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Ablehnungsbescheides vom 06.04.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2016 sowie des Rücknahmebescheides vom 05.10.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.02.2017 zu verurteilen, sie mit einem tragbaren mobilen Sauerstoffkonzentrator, vergleichbar dem Typ "Inogen One G3 High-Flow", (ohne die Notwendigkeit des Transports von Sauerstoffflaschen) zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bleibt bei ihrer Auffassung, der von der Klägerin begehrte tragbare mobile Sauerstoffkonzentrator sei unwirtschaftlich. Soweit der entsprechende Leistungsantrag fiktiv genehmigt gewesen sei, habe sie diese Genehmigung zurecht zurückgenommen, da zwar die Voraussetzung des § 13 Abs. 3a SGB V vorgelegen hätten, die Genehmigung selbst jedoch nicht der materiellen Rechtslage entsprochen habe. Fingierte Verwaltungsakte stünden ausdrücklich erteilten Verwaltungsakten in jeder Hinsicht gleich, reichten aber auch nicht weiter als diese, sodass im Rahmen der Rücknahme die materiellen Voraussetzungen zu prüfen seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Rechtsweg:

LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 575/17

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da diese rechtswidrig sind. Die Klägerin hat Anspruch auf Versorgung mit einem tragbaren mobilen Sauerstoffkonzentrator, entsprechend dem Gerät "Inogen One G3 High-Flow" der Fa. OxyCare GmbH. Der darauf gerichtete Leistungsantrag der Klägerin vom 15.03.2016 gilt mit Ablauf des 05.04.2016, 24.00 Uhr, also ab 06.04.2016, 00.00 Uhr, als genehmigt. Die Rücknahme dieser (fiktiven) Genehmigung durch Bescheid vom 05.10.2016 und Widerspruchsbescheid vom 08.02.2017 ist ebenso rechtswidrig wie der Ablehnungsbescheid vom 06.04.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2016.

Nach § 13 Abs.3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme insbesondere des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Eine hiervon abweichende Frist bestimmt Satz 4 nur für den Fall der - hier nicht einschlägigen - Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehen Gutachterverfahrens. Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6).

Da die Beklagte zur Prüfung des bei ihr am 15.03.2016 eingegangenen Leistungsantrages der Klägerin nicht ihren medizinischen Dienst eingeschaltet hat, lief die 3-Wochen-Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V am 05.04.2016 um 24.00 Uhr ab. Da die Beklagte zu diesem Zeitpunkt über den Leistungsantrag noch nicht entschieden hatte, galt und gilt der Leistungsantrag gem. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Diese Genehmigung ist ein Verwaltungsakt. Angesichts des Umstandes, dass der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen. Die Fiktion kann somit nur dann eintreten, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die aufgrund des Antrags fingierte Genehmigung bereits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Gleichwohl dürfen an die Bestimmtheit keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Da der fingierte Verwaltungsakt einem in einem ordnungsgemäßen Verfahren erlassenen - ausdrücklich erteilten - Verwaltungsakt gleichgestellt ist, reicht es aus, wenn sich sein Inhalt aus dem Antrag in Verbindung mit dem einschlägigen Akten im Wege der Auslegung ermitteln lässt (LSG NRW, Urteil vom 06.12.2016 - L 1 R 680/15). In diesem Sinne sind sowohl der Leistungsantrag der Klägerin vom 15.03.2016 als auch dessen Genehmigung hinreichend bestimmt. Zwar hatte der Vertragsarzt lediglich "ein transportables Sauerstoffgerät" verordnet; jedoch hat die Klägerin wiederholt deutlich gemacht, dass es ihr um ein Gerät des Typs "Inogen One G3 High-Flow" geht.

Der Antrag der Klägerin betraf eine Leistung, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) lag. Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an. Denn die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspricht. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Das beantragte Hilfsmittel unterfällt seiner Art nach dem Leistungskatalog der GKV. Sauerstoffkonzentratoren fallen unter die Geräte zur Inhalations- und Atemtherapie (Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 14); konkret das Gerät "Inogen One G3" ist im Hilfsmittelverzeichnis unter der Nr. 14.24.04.6007 gelistet. Insofern ist die Begründung der Beklagten im Ablehnungsbescheid vom 06.04.2016, das verordnete sei kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen und Richtlinien, unverständlich.

Aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion kann die Klägerin die begehrte Leistung als Sachleistung unmittelbar von der Beklagten verlangen. Dem steht die Ablehnungsentscheidung vom 06.04.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2016 nicht entgegen. Denn die fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X; vgl. auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R). Soweit die Beklagte die fiktive Genehmigung durch Bescheid vom 05.10.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.02.2017 - gestützt auf § 45 SGB X - zurückgenommen hat, war diese Entscheidung aufzuheben, da sie ihrerseits rechtswidrig ist. Denn die Tatbestandsvoraussetzungen des § 45 SGB X liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift setzt die Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsaktes zuallererst voraus, dass dieser rechtswidrig ist. Dies trifft aber auf die fiktive Genehmigung nicht zu. Entgegen der Auffassung der Beklagten beurteilt sich die Rechtmäßigkeit in Fällen einer fiktiven Genehmigung allein nach den tatbestandlichen Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V, nicht aber nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; LSG Saarland, Urteil vom 17.05.2017 - L 2 KR 24/15). Weder hat sich im Fall der Klägerin etwas ergeben, was im Nachhinein die Genehmigung als rechtswidrig ausschließen könnte (z.B. Erwirken der Genehmigung durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung oder Beruhen des Verwaltungsakts auf vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtigen Angaben) noch hat sich die fingierte Genehmigung - für die Versicherte erkennbar - auf andere Weise erledigt (z.B. durch Heilung der ursprünglich behandlungsbedürftigen Krankheit; vgl. dazu: BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, Rn. 31). Nach der o.g. Rechtsprechung durfte die Beklagte auch nicht auf die materiell-rechtliche Situation abstellen, die sie im Fall der Klägerin als nicht erfüllt ansieht. Da die Genehmigungsfiktion der rechtlichen Grundlage des § 13 Abs. 3a SGB V entspricht, kommt es für die Rechtmäßigkeit der Fiktion nicht darauf an, wie der geltend gemachte Anspruch materiell-rechtlich zu beurteilen ist. Wäre - wie die Beklagte meint - die (fiktive) Genehmigung als rechtswidrig zu qualifizieren, wenn die jeweiligen materiellen Sachleistungsvoraussetzungen nicht vorliegen, käme der Norm des § 13 Abs. 3a SGB V keinerlei Regelungsgehalt zu. Könnte die Genehmigungsfiktion durch eine - außerhalb der Frist erfolgende - nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder zurückgenommen werden, würde das Ziel des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahren zu verbessern, ins Leere laufen. Die Möglichkeit der Rücknahme einer (fiktiven) Genehmigung nach § 45 SGB X würde im Übrigen die Versicherten, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebotes nach Artikel 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausschließen (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; SG Aachen, Urteil vom 27.04.2017 - S 15 KR 359/15).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R7501


Informationsstand: 13.02.2018