Inhalt

Urteil
Einstweilige Anordnung - Vorläufige Versorgung der Antragstellerin mit einem Bewegungstrainingsgerät "Innowalk medium"

Gericht:

SG Köln 14. Kammer


Aktenzeichen:

S 14 KR 1162/21 ER


Urteil vom:

30.07.2021


Tenor:

Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die Antragstellerin vorläufig mit einem Bewegungstrainer "Innowalk medium" der Firma Made for Movement zu versorgen.

Die Antragsgegnerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin.

Gründe:

I.

Streitig ist die vorläufige Versorgung der Antragstellerin mit dem Bewegungstrainer "Innowalk medium" der Firma Made for Movement als Folgeversorgung bzw Ersatzbeschaffung des "Innowalk small".

Die Antragstellerin ist im November 2008 geboren und bei der Antragsgegnerin über ihre Eltern in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert. Bei ihr ist eine bilaterale dyskinetische Zerebraleparese (rechtsbetont) diagnostiziert. Die Antragstellerin ist schwerstmehrfachbehindert. Bei ihr ist der Pflegegrad fünf anerkannt, ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 festgestellt sowie die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen G, B, aG, H und RF. Die Antragstellerin ist aufgrund ihrer Behinderung nicht in der Lage, selbstständig zu sitzen, zu stehen und zu gehen und kann ihren Kopf
nicht selbstständig stabilisieren. Ortsveränderungen kann sie nicht selbstständig vornehmen.

Seit Januar 2014 bis August 2020 war die Antragstellerin durch die Antragsgegnerin mit dem kleineren Modell des streitigen Hilfsmittels, dem Bewegungstrainer "Innowalk small" versorgt. Es handelt sich um ein motorbetriebenes multifunktionelles Hilfsmittel mit einer Sitz-, Steh- und Bewegungsfunktion. Aufgrund des Fortschreitens des Kindesalters und des körperlichen Wachstums war der vorhandene Bewegungstrainer zu klein geworden. Der behandelnde Kinderarzt verordnete am 21.08.2019 eine Folgeversorgung mit dem "Innowalk medium" aufgrund der Diagnose einer spastischen dipregischen Lähmung. Die Eltern der Antragstellerin beantragten bei der Antragsgegnerin am 29.08.2019 die Versorgung der Antragstellerin mit dem größeren Modell des bisherigen Bewegungstrainers. Der Antrag befindet sich nicht in der von der Antragsgegnerin übersandten Verwaltungsakte.

Mit Bescheid vom 17.12.2019 lehnte die Antragsgegnerin den Leistungsantrag ab. Nach dem Akteninhalt ist in einem Schreiben der Bevollmächtigten Bezug genommen worden auf die Ablehnung der Kostenübernahme für den betreffenden Bewegungstrainer zum Kauf für 25.246,75 Euro. Das bisherige Hilfsmittel "Innowalk small" wurde im Jahr 2020 abgegeben, da es von der Antragstellerin aufgrund ihres Wachstums nicht mehr genutzt werden konnte. Der Widerspruch der Antragstellerin ist bisher von der Antragsgegnerin nicht beschieden worden. Es wurden zahlreiche Arztbriefe und Befundberichte vorgelegt. In zwei Stellungnahmen kam der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zum Ergebnis, dass es sich bei dem Steh- und Bewegungstrainer um eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht bewertete neue Behandlungsmethode handele. Bisher liege keine ausreichende Studienlage zum medizinischen Nutzen des beantragten Hilfsmittels vor.

Am 18.06.2021 hat die gesetzlich vertretene Antragstellerin einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt. Der Bevollmächtigte führt aus, dass die Antragstellerin lange Zeit nicht vertikalisiert werden konnte, da das Hilfsmittel eines Stehständers nur in der Schule vorhanden sei und die Schule coronabedingt erst seit kurzem wieder geöffnet sei. Auch eine Mobilisierung habe nach Abgabe des bisherigen Hilfsmittels nicht stattfinden können. Die fehlende Vertikalisierung und Mobilisation habe den Zustand der Antragstellerin deutlich verschlechtert. Bei ihr hätten sich multiple Sekundärschäden aus der Grunderkrankung und der Immobilität entwickelt, die sich nach Rückgabe des bisherigen Hilfsmittels im Jahr 2020 deutlich verschlimmert hätten. Es lägen Spitzfüße bzw. eine neurogene Klumpfußhaltung, eine Innenrotationsstellung der Beine, multiple Muskel- und Sehnenverkürzungen und eine Verformung der Wirbelsäure sowohl im Sinne einer Kyphose als auch im Sinne einer sich jetzt entwickelnden und progredienten Skoliose vor. Es seien bereits zahlreiche Operationen durchgeführt worden, deren Erfolg durch die Nutzung des beantragten Hilfsmittels gesichert werden müsse. Bei der im Wachstum befindlichen Antragstellerin hätten sich aufgrund der fehlenden Vertikalisierung und Mobilisierung nach Rückgabe des Vorgängerhilfsmittels zahlreiche Komplikationen entwickelt, unter anderem eine Zunahme der Kontrakturen, eine Verschlechterung der muskulären Situation, eine Erhöhung des Tonus, massive Verdauungsbeschwerden und aufgrund der Muskel- und Sehnenverkürzungen ein Kauergang, wenn die Antragstellerin gehalten werde. Die Wirbelsäulenfehlbildung schreite fort. Auch im Stehständer, der nur in der Schule vorhanden sei, könne die Antragstellerin nicht mehr anatomisch ordnungsgemäß vertikalisiert werden, weil nicht sichergestellt sei, dass die Hüft-, Knie- und Sprunggelenke achsengerecht belastet werden. Die Antragstellerin sei inzwischen 145 cm groß und wiege 31 Kilogramm.

Die Antragstellerin müsse schnellstmöglich vertikalisiert und zugleich mobilisiert werden. Dies sei nur mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel möglich. Die behandelnden Ärzte bestätigten, dass es der Versorgung mit dem streitigen Hilfsmittel bedürfe, um eine Verschlimmerung des Gesundheitszustandes der Antragstellerin durch Voranschreiten von Beugekontrakturen, Wirbelsäulenfehlbildungen und des Voranschreiten des Hüftschadens zu vermeiden. Die Antragstellerin sei bereits sechs Jahre mit dem kleineren Modell des streitgegenständlichen Hilfsmittels sehr erfolgreich versorgt worden. Die regelmäßige Nutzung des Hilfsmittels habe zu einer deutlichen Stabilisierung des Gesundheitszustandes und in der Vergangenheit zur Verhinderung von Sekundärschäden geführt. Das Hilfsmittel verfüge über zwei isoliert voneinander verwendbare Funktionen. Zum einen die Aufrichtfunktion, zum anderen werde das Ausüben einer Gehbewegung ermöglicht durch die durch einen Elektromotor erzeugte Rotationsbewegung. Den Nutzern werde das Stehen und Ausüben von physiologischen Gehbewegungen ermöglicht. Die schwermehrfachbehinderten Nutzer würden achsengerecht positioniert und es werde eine unterstützte Gehbewegung in sitzender und/oder stehender Haltung ermöglicht. Die Teile zur Körperfixierung seien höhen- und weitenverstellbar. Durch die aktive Bewegung in aufrechter Körperhaltung werde der allgemeine Kreislauf verbessert und damit einhergehend auch eine bessere Verdauungs- und Darmfunktion erreicht. Die Antragstellerin werde das Hilfsmittel lebenslang nutzen können. Der "Innowalk medium" könne bei einer Körpergröße von 125 - 175 cm bis zu einem Gewicht von max. 75 kg genutzt werden.

Ein Anordnungsgrund liege vor. Der Antragstellerin drohten erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen im Falle der Nichtgewährung des Hilfsmittels. Zur Zeit habe die Antragstellerin nur in der Schule die Möglichkeit der Vertikalisierung durch einen Stehständer. Hierdurch könne sie jedoch keine Bewegungsabläufe üben. Ihre Muskulatur werde dadurch nicht gekräftigt. Es könne kein Training unter Eigengewicht bei Streckung und Dehnung der Muskeln, Sehnen und Gelenke der unteren Extremitäten erfolgen. Das permanente Sitzen oder Liegen bzw. die Immobilität führten dazu, dass die Hüft- und Kniebeuger noch weiter verkürzten. Die Herstellerfirma biete das Gerät auch zu monatlichen Nutzungen gegen Miete oder als Abonnement an.

Die Antragstellerin beantragt,

die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, sie mit einem Bewegungstrainer "Innowalk medium" der Firma Made for Movement vorläufig zu versorgen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz abzuweisen.

Die medizinische Notwendigkeit des begehrten Hilfsmittels habe nach dem Ergebnis der Prüfungen des MDK nicht bestätigt werden können. Dem Widerspruch der Antragstellerin habe daher nicht abgeholfen werden können. Ein Anordnungsanspruch bestehe auch deshalb nicht, weil wirtschaftlichere Alternativversorgungen möglich seien. Die Antragsgegnerin sei bereit, die Antragstellerin mit einem weiteren Stehtherapiegerät für den häuslichen Bereich zu versorgen sowie mit einem fremdkraftbetriebenen Kombinationsgerät für Arme und Beine, einem Bewegungstrainer der Produktgruppe 32. Eine solche Bewilligung habe noch nicht vorgenommen werden können, da bisher solche Kostenvoranschläge nicht vorgelegt worden seien. Die Antragsgegnerin habe die Erprobung der entsprechenden Hilfsmittel im häuslichen Bereich empfohlen. Bisher sei die Antragstellerin dieser Empfehlung nicht nachgekommen.

Beim Innowalk handele es sich um ein nicht zugelassenes Hilfsmittel, dessen Funktionstauglichkeit, Qualität und therapeutischer Nutzen noch nicht nachgewiesen seien. Die Nutzer würden im Bewegungstrainer "Innowalk medium" stehend fixiert und die Beine führten unter weitgehender Lastübertragung des Körpergewichtes eine passive Bewegung ähnlich wie beim Gehen durch. Eine Überwindung von Distanzen sei mit dem Produkt nicht möglich. Die Bewegungen würden im Stehen passiv durchgeführt. Man werde quasi bewegt. Der Innowalk werde speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen hergestellt und zu medizinischen Zwecken eingesetzt. Der Therapie mit dem Innowalk liege eine eigenständig zu bewertende neue Behandlungsmethode zugrunde. Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht vom GBA zur Versorgung in der GKV empfohlen worden sei, seien die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel. Ein Antrag zur Bewertung durch den GBA sei bisher nicht gestellt worden. Nach Auskunft des GBA in anderen Gerichtsverfahren bestehe auch insoweit keine Antragspflicht.

Versicherte in der GKV hätten keinen Anspruch auf eine optimale Versorgung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei zu beachten. Die Krankenkassen seien nur zur notwendigen Behandlung verpflichtet und nicht dazu, jede von Versicherten gewünschte und für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustandes zu gewähren. Zur Kräftigung der Muskulatur von Becken, Rumpf und Beinen der Antragstellerin stünden Heilmittel zur Verfügung. Die Vereinigung mehrerer Hilfsmittel in einer Gerätschaft sei nicht notwendig und somit unwirtschaftlich.

Auch der großzügigere Maßstab für Kinder und Heranwachsende führe nicht zu einem anderen Ergebnis, da die Antragstellerin sich mit dem streitigen Hilfsmittel keinen gewissen körperlichen Freiraum im Gehen oder Stehen erschließen könne. Der Innowalk sei von seiner Konzeption nicht dazu gedacht, den Benutzern unmittelbar die Mobilität zu ermöglichen. Das Hilfsmittel solle vielmehr dazu führen, dass jemand wieder mobilisiert werde. Es sei eher mit einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme oder mit Krankengymnastik vergleichbar.

Auf Nachfrage des Gerichts hat die Antragsgegnerin mitgeteilt, dass die Antragstellerin im Jahr 2014 mit einem "Innowalk small" durch den Fachbereich der Antragsgegnerin in München versorgt worden sei. Die Grundlage der Genehmigung sei eine Einzelfallentscheidung gewesen und aufgrund der inzwischen vorliegenden medizinischen Gutachten nicht nachzuvollziehen. Ein Rechtsanspruch für eine Folgeversorgung könne aus dieser Leistungsbewilligung nicht abgeleitet werden. Die damalige Entscheidung habe keine präjudizierende Wirkung.

Die Unterlagen seien der Widerspruchsstelle übergeben worden. Der Widerspruchsausschuss werde über die Rechtmäßigkeit der Ablehnung des Leistungsantrags entscheiden.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Zusendung eines Nutzers / einer Nutzerin

II.

Der zulässige Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist begründet.

Die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung liegen vor.

Nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruchs, d.h. des materiellen Anspruchs, für den vorläufiger Rechtsschutz begehrt wird, sowie das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, d.h. die Unzumutbarkeit, bei Abwägung aller betroffenen Interessen, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten, voraus. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind glaubhaft zu machen (§ 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG i.v.m § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung - ZPO -).

Prüfungs- und Entscheidungsmaßstab für das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs ist grundsätzlich das materielle Recht, das vollumfänglich zu prüfen ist. Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, und ist dem Gericht eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so verlangt der Anspruch von Antragstellern auf effektiven Rechtsschutz eine Eilentscheidung anhand einer umfassenden Güter- und Folgenabwägung (BVerfG, Beschluss vom 12. Mai 2005, Az.: 1 BvR 569/05).

Ein Anordnungsanspruch ist glaubhaft gemacht worden. Die Antragstellerin war bereits seit 2008 mit der kleineren Version des Hilfsmittels "Innowark medium" von der Antragsgegnerin versorgt worden. Die medizinische Notwendigkeit für dieses Hilfsmittel ist somit von der Antragsgegnerin im Einzelfall der Antragstellerin bejaht worden. Es ist nicht ersichtlich dass eine Änderung im Gesundheitszustand der Antragstellerin eingetreten ist, die zur Aufhebung der Leistungsbewilligung berechtigt.

Die Antragstellerin hat einen Anspruch auf Ersatzversorgung mit dem streitigen Hilfsmittel nach § 33 Abs. 1 S. 1 und 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln. Es handelt sich vorliegend um eine Ersatzbeschaffung des bereits bewilligten Hilfsmittels. Da die Klägerin infolge ihres Größenwachstums das kleinere Gerät nicht mehr nutzen kann, hat sie einen Anspruch auf Ersatzbeschaffung des nun zu ihren körperlichen Gegebenheiten passenden größeren Geräts. Zur weiteren Nutzung ist sie auf die größere Version des Hilfsmittels angewiesen.

Das erkennende Gericht sieht in der Kombination von Steh- und Bewegungstrainer keine neue Behandlungsmethode, die einer Bewertung des GBA bedarf. Beide Therapieoptionen sind bereits als wirksam anerkannt worden. Warum dies für eine Kombination beider Therapien in einem Gerät nicht gelten sollte, ist nicht ersichtlich. Demzufolge hat auch der GBA in anderen Gerichtsverfahren dahingehend Stellung genommen, dass er eine Antragspflicht zur Prüfung der Wirksamkeit des Hilfsmittels Innowalk nicht für gegeben hält. Eine Prüfung durch den GBA wird demnach, soweit ersichtlich, nicht erfolgen. Ein Bewegungstraining unter Eigengewicht und der dadurch herbeigeführten Stärkung von Muskeln auch von Rumpf und Becken erscheint medizinisch nachvollziehbar. Die Antragsgegnerin hat insoweit nicht darlegen können, warum eine Wirksamkeit eines solchen Trainings nicht gegeben sein sollte.

Ein Anordnungsgrund besteht. Die Antragsgegnerin hat seit fast zwei Jahren nicht abschließend über den Leistungsanspruch im Widerspruchsverfahren entschieden. Das bisherige Hilfsmittel steht der Antragstellerin nicht mehr zur Verfügung. Es wurde zurückgegeben. Der im Wachstum befindlichen Antragstellerin drohenden gesundheitliche Nachteile, wenn ihr die bisher für medizinisch notwendig erachtete Versorgung mit dem Hilfsmittel nicht mehr zur Verfügung steht. Gerade in der Zeit, in der sich der Körper noch entwickelt, ist es wichtig, alle Möglichkeiten zu nutzen, um körperlichen Fehlentwicklungen entgegenwirken zu können. Insoweit ist auch bei der Beurteilung des Anordnungsgrundes maßgebend, dass der Ausgang eines Hauptsacheverfahrens bei Kindern und Jugendlichen, nicht abgewartet werden kann, wenn der Nutzen eines Hilfsmittels sich auf ihren Körperbau und ihre körperliche Entwicklung günstig auswirken kann. Eine im Wachstum erworbene Fehlstatik wirkt sich lebenslang aus.

Die Antragsgegnerin ist daher verpflichtet, der Antragstellerin das streitige Hilfsmittel vorläufig, bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens, zur Verfügung zu stellen. Der Bevollmächtigte der Antragstellerin hat ausgeführt, dass die Herstellerfirma auch die monatsweise Nutzung des Geräts gegen Mietzahlungen anbietet. Ob die Antragsgegnerin von dieser Möglichkeit Gebrauch macht oder das Hilfsmittel durch Kauf der Antragstellerin zur Verfügung stellt, kann die Antragsgegnerin im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes selbst festlegen.

Erforderlichenfalls kann im Hauptsacheverfahren der Leistungsanspruch der Antragstellerin, gegebenenfalls durch Einholung von Sachverständigengutachten, geklärt werden. Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ist dies aufgrund der Eilbedürftigkeit nicht sachgerecht. Der fehlenden Bewertung des Hilfsmittels durch den GBA misst das Gericht keine rechtliche Bedeutung zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R8843


Informationsstand: 08.09.2021