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Urteil
Linsenimplantation keine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben - medizinische Heilbehandlung - kein Anspruch auf Übernahme der Operationskosten durch die Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode

Gericht:

LSG Rheinland-Pfalz 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 KR 155/15


Urteil vom:

15.09.2016


Grundlage:

Leitsatz:

Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Operation, mit der eine Linsenimplantation durchgeführt wurde, kommt nicht unter dem Gesichtspunkt einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben in Betracht.

Rechtsweg:

SG Koblenz Urteil vom 02.06.2015 - S 13 KR 986/13

Quelle:

Landesrecht Rheinland-Pfalz

Tenor:

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 2.6.2015 wird zurückgewiesen. Die Klage gegen die Beigeladene zu 2 wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Umstritten ist ein Anspruch auf Erstattung der Kosten von Linsenimplantationen in Höhe von 6.441,86 EUR.

Die 1981 geborene Klägerin, bei der Beklagten krankenversichert, beantragte mit Schreiben vom Juli 2013 die Übernahme der Kosten der Implantation von Vorderkammerlinsen an beiden Augen. In einer beigefügten Stellungnahme der Dres K und Kollegen vom Juni 2013 hieß es: Die Klägerin plane wegen beidseitiger hoher Myopie mit Astigmatismus an beiden Augen die Implantation von Vorderkammer-Intraocularlinsen. Wegen wiederkehrender Bindehautentzündungen und einer Allergie vertrage sie keine Kontaktlinsen. Das Tragen einer Brille mit einer Stärke von 14 Dioptrin im stärksten Hauptschnitt bringe eine Reihe von Nachteilen mit sich (peripher eingeschränktes Gesichtsfeld, Bildverkleinerung, hohes Gewicht der Brillengläser); nach Durchführung der begehrten Maßnahme sei allenfalls noch eine Brille mit sehr schwachen Gläsern notwendig. Beigefügt war eine von der Klägerin am 23.5.2013 unterzeichnete Honorarvereinbarung mit Prof Dr K (Klinik für Augenheilkunde der Universität F) über eine Vergütung von 3.220,93 EUR pro Auge auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Mit Bescheid vom 4.7.2013 und Widerspruchsbescheid vom 21.8.2013 lehnte die Beklagte die begehrte Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, bei der avisierten Maßnahme handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, für die es an der erforderlichen Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) fehle, zumal sogar eine negative Entscheidung des GBA vorliege.

Die Implantation der Linsen erfolgte ambulant am 13.8.2013 (rechtes Auge) bzw 15.8.2013 (linkes Auge). Die Klägerin beglich die Rechnung wegen der Behandlungskosten vom 2.10.2013.

Mit ihrer am 16.9.2013 erhobenen Klage auf Kostenerstattung hat die Klägerin geltend gemacht: Bei ihr handele es sich um eine schwerwiegende Erkrankung, für die keine andere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung stehe. Ihren Beruf aus Bankkauffrau habe sie vor der Operation nicht mehr hinreichend ausüben können, da die Erkrankung zu erheblichen Beeinträchtigungen bei der Bildschirmarbeit geführt habe. Die Klägerin hat eingehende Angaben zu ihrer beruflichen Tätigkeit in der P K eG gemacht. Die Beklagte hat eine Stellungnahme der Ärztin in Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom April 2014 vorgelegt, die ausgeführt hat: Aufgrund der Myopie könne nach Jahren eine Erblindung drohen, jedoch auch nach dem nun durchgeführten Eingriff, da dieser die degenerativen Prozesse an der Netzhaut nicht aufhalten könne; weder das Tragen einer Brille noch das Tragen von Kontaktlinsen hätten zu einer Gefährdung des Augenlichts geführt.

Die beigeladene Deutsche Rentenversicherung Bund hat vorgetragen: Ein Anspruch gegen sie scheitere an der fehlenden Erfüllung der Vorversicherungszeit von 180 Kalendermonaten. Im Übrigen überstiegen die Sehanforderungen an das zugrunde liegende spezifische Berufsbild und damit einen typischen Arbeitsplatz dieses Berufsbildes nicht die Anforderungen, denen Menschen täglich im privaten Lebensbereich ausgesetzt seien. Operative Maßnahmen seien keine rehabilitativen Maßnahmen, sodass auch aus diesem Grund keine Leistungspflicht des Rentenversicherungsträgers bestehe.

Durch Urteil vom 2.6.2015 hat das Sozialgericht (SG) Koblenz die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch gemäß § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) auf Erstattung der Kosten der Linsenimplantationen. Denn sie habe vor der Durchführung der Behandlungen keinen entsprechenden Sachleistungsanspruch gehabt. Da es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, wäre nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V eine positive Empfehlung des GBA erforderlich gewesen. Diese Voraussetzung sei nicht erfüllt. Ob sogar eine negative Entscheidung des GBA zur Linsenimplantation vorliege, könne offenbleiben. Die Voraussetzungen eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens seien nicht erfüllt. Letztlich fehle es auch an den Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V, weil es sich bei der Klägerin nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder zumindest wertungsmäßig gleichzustellende Erkrankung handele. Die Klägerin habe auch keinen Kostenerstattungsanspruch gegen die beigeladene Deutsche Rentenversicherung Bund, da es an der erforderlichen Vorversicherungszeit fehle.

Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 12.6.2015 zugestellte Urteil richtet sich die am 13.7.2015 (Montag) eingelegte Berufung der Klägerin. Der Senat hat auf deren Antrag die Bundesagentur für Arbeit als Beigeladene zu 2 zum Verfahren beigeladen.

Die Klägerin trägt vor: Das SG hätte hilfsweise die zu 2 beigeladene Bundesagentur für Arbeit zur Kostenerstattung verurteilen müssen, da die Linsenimplantationen zur weiteren Ausübung ihres Berufs erforderlich gewesen seien. Für die Erbringung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gemäß § 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) komme nach §§ 6 Abs 1, 6a Satz 1 iVm § 5 Nr 2 SGB IX die Beigeladene zu 2 in Betracht (§§ 112 ff Drittes Buch Sozialgesetzbuch - SGB III). Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben umfassten nach § 33 Abs 6 SGB IX ausdrücklich nicht nur technische, sondern auch medizinische Hilfen. Da die Beklagte als zuerst angegangener Leistungsträger den Leistungsantrag nicht an die Beigeladene zu 2 weitergeleitet habe, habe sie die beantragte medizinische Leistung als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben zu erbringen (Hinweis auf LSG Rheinland-Pfalz 21.9.2011 - L 4 R 56/10). Nach dem Ergebnis der vorliegenden berufskundlichen Ermittlungen sei davon auszugehen, dass ihr Arbeitsplatz besondere Anforderungen an das Sehvermögen stelle.


Die Klägerin beantragt,

das Urteil des SG Koblenz vom 2.6.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 4.7.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.8.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die refraktive Implantation von Vorderkammerlinsen in Höhe von 6.441,86 EUR zu erstatten, hilfsweise die Beigeladene zu 2 zur Kostenerstattung zu verurteilen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.


Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Beigeladene zu 1 schließt sich dem Antrag und Vorbringen der Beklagten an.

Die Beigeladene zu 2 trägt vor: Da eine Linsenimplantation eine medizinische Leistung sei, scheide die Leistungspflicht der Arbeitsverwaltung aus. Bei der Linsenimplantation handele es sich nicht um eine technische Arbeitshilfe, sondern um eine medizinische Leistung nach § 26 Abs 2 Nr 1 SGB IX. Im Übrigen sei davon auszugehen, dass die Tätigkeit der Klägerin keine besonderen Ansprüche an das Sehen in dem Sinne stelle, dass die Erforderlichkeit einer Linsenimplantation nur beruflich bedingt sei.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Auf übereinstimmenden Antrag der Beteiligten hat der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-).

Die nach §§ 143 f, 151 SGG zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Zur Begründung verweist der Senat auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs 2 SGG). Die Klage gegen die Beigeladene zu 2 ist abzuweisen.

Die Klägerin hat auch keinen Kostenerstattungsanspruch unter dem Gesichtspunkt der Durchführung der Linsenimplantation als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben. Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt unter diesem Aspekt weder ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte noch gegen die Beigeladene zu 2 in Betracht. Die Gewährung einer Operation, bei der das vorrangige Ziel der Behandlung die Heilung, Beseitigung oder Vermeidung einer Verschlimmerung einer Erkrankung ist, ist nicht als Leistung zur Teilhabe (vgl Nellissen in jurisPK-SGB IX, § 26 Rn 22), sondern nur als Leistung der Heilbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung möglich. Zwar umfassen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 Abs 6 SGB IX auch medizinische Leistungen. Dabei handelt es sich aber um Annexleistungen zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (vgl Luik in jurisPK-SGB IX, § 33 Rn 183), nicht um eigenständige medizinische Leistungen, zu denen Operationen zählen. Unabhängig davon darf das Erfordernis einer positiven Empfehlung einer neuen Behandlungsmethode durch den GBA nicht dadurch ausgehöhlt werden, dass die Maßnahme als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben qualifiziert wird.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.

Referenznummer:

R/R7144


Informationsstand: 05.04.2017