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Urteil
Ersatzkasse und ihre Versicherungsbedingungen - Versorgung mit Brillen

Gericht:

BSG 8. Senat


Aktenzeichen:

8 RK 6/82


Urteil vom:

24.11.1983


Grundlage:

  • RVO § 182 Abs 2 Fassung 1930-07-26 |
  • RVO § 225 Abs 1 Fassung 1972-08-10 |
  • RVO § 508 S 1 Fassung 1935-12-24

Leitsatz:

1. Eine Ersatzkasse verstößt gegen das in ihren Versicherungsbedingungen normierte Gebot der Beschränkung der Pflegeleistungen auf das Maß des Notwendigen, wenn sie Versicherten, die eine andere als die als Sachleistung angebotene "Kassenbrille" (Brillengestell und/oder -gläser) wählen, in jedem Fall pauschale Zuschüsse gewährt, die die Kosten der Kassenbrille überschreiten.

Sonstiger Orientierungssatz:

Versorgung mit Brillen - Maß des Notwendigen - Inanspruchnahme aufwendigerer Ausführungen:

1. Bei den im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots verwendeten Begriffen "notwendig", "zweckmäßig" und "ausreichend" handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die keinen Beurteilungsspielraum enthalten, sondern vom Richter in vollem Umfang nachprüfbar sind.

2. In Weiterentwicklung des Sachleistungsprinzips und in Übereinstimmung damit hat der Versicherte bei der Inanspruchnahme von Hilfsmitteln und Brillen die Möglichkeit, eine aufwendigere als die von der Krankenkasse im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung gestellte Leistung zu wählen, wenn er die Kostendifferenz zwischen dem notwendigen und dem aufwendigeren Hilfsmittel usw selbst trägt.

3. Bei der Inanspruchnahme aufwendigerer Hilfsmittel oder Brillen durch den Versicherten ist die Sachleistung nach dem zwischen den Leistungsträgern und Lieferanten geltenden Verträgen in der Regel auch als die Leistung im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots anzusehen. Würde mit der vertraglich vereinbarten Leistung das Maß des Notwendigen unterschritten, könnte die gebotene Versorgung nicht durch eine entsprechende Erstattungsregelung, sondern nur durch eine Vertragsänderung sichergestellt werden.

4. Es bleibt unentschieden, ob der für die Krankenkassen nach § 225 RVO geltende Grundsatz des Maßes des Notwendigen (§ 182 Abs 2 RVO) für Ersatzkassen unmittelbar oder nur über eine entsprechende autonome Rechtsnorm (Versicherungsbedingungen) gilt.

Fundstelle:

SozR 2200 § 182 Nr 93 (LT1)
RegNr 12082
Die Leistungen 1984, 82-88 (ST1-4)
SozSich 1984, RsprNr 3796 (LT1)
USK 83170 (LT1)
KVRS A-4800/11 (LT1)

Rechtszug:

vorgehend SG Hamburg 1981-12-08 S 22 KR 120/80

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Referenznummer:

KSRE021101117


Informationsstand: 01.03.1993