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Urteil
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Hilfsmittel (Brille und orthopädische Schuheinlage) - Kuraufenthalt - Schweiz

Gericht:

LSG Schleswig 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 Kr 28/97


Urteil vom:

25.08.1998


Grundlage:

Orientierungssatz:

1. Zum Kostenerstattungsanspruch eines Versicherten für Aufwendungen bezüglich der Reparatur seines Brillengestells und für orthopädische Schuheinlagen, die während eines ärztlich verordneten Kuraufenthaltes in der Schweiz angefallen sind.

Verfahrensgang: vorgehend SG Itzehoe 1997-06-19 S 3 (9) Kr 40/96 Urteil anhängig BSG B 3 KR 19/99 R

Rechtsweg:

SG Itzehoe, Urteil vom 19.06.1997 - S 3 (9) Kr 40/96
BSG, Urteil vom 30.03.2000 - B 3 KR 19/99 R

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Erstattung von Aufwendungen für orthopädische Schuheinlagen und für eine Brillenreparatur in der Schweiz.

Der bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Kläger befand sich vom 8. Mai bis zum 5. Juni 1996 anläßlich eines Kuraufenthaltes in der Hochgebirgsklinik D/W. Ausweislich deren ärztlicher Bescheinigung vom 29. Mai 1996 lauteten die Diagnosen corticoidpflichtiges Asthma bronchiale, massive Neurodermitis, Fersensporn beidseits und Zustand nach Metatarsale Fraktur D5 links. Unter dem 4. Juni 1996 beantragte er die Kostenerstattung für Schuheinlagen und trug hierzu vor, aufgrund der Cortisonherabsetzung sei es bei den beidseits vorhandenen Fersenspornen zu starken Schmerzen in den Füßen gekommen. Deshalb habe er besondere schuhorthopädisch durch Computer vermessene Einlagen benötigt, die in Deutschland nicht hätten hergestellt werden können. Wegen der akuten Beschwerden habe er in Davos einen Schuhspezialisten aufsuchen müssen. Hierzu legte er ein ärztliches Attest und ein Rezept der Hochgebirgsklinik D/W vom 28. und 29. Mai 1996 vor. Die Schuheinlagen wurden am 5. Juni an den Kläger abgegeben; ausweislich der Rechnung vom 7. Juni beliefen sich die Kosten auf insgesamt 465,00 sfr.

Unter dem 5. Juni 1996 beantragte der Kläger ferner die Übernahme der Kosten einer Brillenreparatur in Höhe von 20 sfr. Hierzu trug er vor, während des Klinikaufenthaltes sei der rechte Brillenbügel gebrochen, so daß er die Brille zur Reparatur habe geben müssen, weil er keine Ersatzbrille gehabt habe. Diesem Antrag fügte er die Rechnung des Augenoptikers M vom 18. Mai 1996 bei. Beide Rechnungen hatte der Kläger beglichen. Die Beklagte fragte beim SVK Schweizerischen Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen in Solothurn nach, ob die Kosten nach schweizerischem Recht übernommen werden könnten. Der Verband teilte am 27. Juni 1996 mit, daß es sich in beiden Fällen um Nichtpflichtleistungen in der Schweiz handele.

Mit Bescheid vom 6. August 1996 wies die Beklagte die Anträge des Klägers auf Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, mit der Schweiz sei ein Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen worden, nach dessen Bestimmungen der Kläger grundsätzlich einen Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten auch bei einem vorübergehenden Aufenthalt in der Schweiz habe. Dieser Anspruch bestehe in dem durch Schweizer Rechtsvorschriften bestimmten Umfang. Ausweislich der Mitteilung der Schweizer Krankenversicherung handele es sich bei den geltend gemachten Leistungen nach Schweizer Recht jedoch nicht um Tarifleistungen.

Gegen diese Entscheidung legte der Kläger am 7./8. August 1996 Widerspruch ein. Er trug vor, er sei wegen seiner Kurzsichtigkeit ganztags auf seine Brille angewiesen und habe sie deswegen in Davos reparieren lassen müssen. Zu jener Zeit seien Brillenreparaturen im Inland durch die gesetzliche Krankenversicherung noch übernommen worden. Die Schuheinlagen seien notwendig gewesen. Er habe sie dringend benötigt, um überhaupt laufen zu können sowie zur Linderung der Schmerzen beim Auftreten. Die zu Hause verordneten Schuheinlagen seien unzureichend gewesen. Die Untersuchung und das Rezept datierten während des Kuraufenthalts, dessen Ende er damals noch nicht habe absehen können. In Deutschland würden auch die Kosten für die Schuheinlagen übernommen. Es könne ihm nicht angelastet werden, daß der Kuraufenthalt wegen des Asthmas und der Neurodermitis in der Schweiz verordnet worden sei. Das Verhalten der Beklagten sei insofern widersprüchlich, als auch Zahnarztbehandlungen in der Schweiz übernommen würden, obwohl sie von den Schweizer Krankenkassen nicht getragen würden. Ein Abbruch des Kuraufenthalts wegen des Brillendefekts oder der Schuheinlagen sei nicht vertretbar gewesen. Mit Schreiben vom 11. September 1996 führte die Beklagte erneut aus, daß sie zwar grundsätzlich nur Leistungen nach Schweizer Recht gemäß dem mit der Schweiz abgeschlossenen Sozialversicherungsabkommen erbringen könne. Sie sei jedoch bereit, dem Kläger die Kosten zu erstatten, die bei einer Behandlung in Deutschland hätten abgerechnet werden können. Für die orthopädischen Schuheinlagen ergebe sich ein Betrag in Höhe von 422,90 DM. Die Kosten für die Brille könnten jedoch weiterhin nicht übernommen werden, da nach der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten für die Instandsetzung von Brillengestellen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet hätten, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet werden könnten. Mit Widerspruchsbescheid vom 9. Oktober 1996 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Sie führte aus, Leistungsansprüche in der gesetzlichen Krankenversicherung ruhten grundsätzlich, solange sich die Versicherten im Ausland aufhielten. Aufgrund des mit der Schweiz abgeschlossenen Sozialversicherungsabkommens richte sich der Leistungsanspruch nach Schweizer Rechtsvorschriften. Diese legte die Beklagte erneut dar. Die Erstattung für die orthopädischen Schuheinlagen in Höhe von 422,90 DM beruhe auf einer Ausnahme. Die Kosten für die Brille könnten aber nicht übernommen werden, weil eine entsprechende Leistung auch nach deutschem Recht nicht geregelt sei.

Gegen diese Entscheidung hat der Kläger am 24. Oktober 1996 beim Sozialgericht Itzehoe Klage erhoben. Er hat vorgetragen, der Kuraufenthalt in der Schweiz sei ihm vom Hautarzt und von der Lungenfachärztin verordnet worden. Es sei daher nicht ihm selbst zuzurechnen, daß er sich in der Schweiz aufgehalten habe. Die Einlagen seien ihm in der Schweiz verordnet worden. Er habe sich den Verordnungen und Anweisungen in der Kurklinik fügen müssen. Ein Verstoß gegen die Verordnungen hätte seine vorzeitige Entlassung aus der Kur bewirkt, ebenso hätte eine Einschränkung der Gehfähigkeit die Kurmaßnahmen behindert. Wegen seines erzwungenen Aufenthalts im Ausland dürfe die Beklagte nicht nur die Inlandsleistungen erbringen, sondern müsse Kostenerstattung in voller Höhe leisten. Für die Einlagen habe er umgerechnet 566,00 DM aufgewendet. Auch den Brillenbügel habe er im Ausland reparieren lassen müssen; wegen der Reparatur habe er nicht nach Hause fahren können.

Der Kläger hat sinngemäß beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 6. August 1996 in der Fassung des
Bescheides vom 11. September 1996 und des Widerspruchsbescheides vom 9.
Oktober 1996 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten
der Brillenreparatur in Höhe von 20,00 sfr und die Kosten der
Schuheinlagen in Höhe von weiteren 144,00 DM zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen

und sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 19. Juni 1996 die Klage abgewiesen. Es hat sich gemäß § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die Ausführungen der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden bezogen.

Gegen dieses ihm am 16. Juli 1997 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung, die der Kläger mit dem am 6. August 1997 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen Schriftsatz erhoben hat. Der Kläger trägt vor, das Urteil des Sozialgerichts sei bereits deshalb fehlerhaft, weil es keine eigenständige Begründung aufweise, sondern lediglich auf die Bescheide der Beklagten verweise. Maßgeblich sei, daß er sich nicht wegen eines Urlaubs, sondern wegen einer verordneten Kur im Ausland aufgehalten habe. Er habe nicht wegen der Schuheinlagen oder wegen der Brillenreparatur nach Hause fahren können, da sonst der Kuraufenthalt abgebrochen worden wäre. Dies wäre vermutlich auch der Fall gewesen, wenn er sich keine Einlagen beschafft hätte.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 19. Juni 1996 aufzuheben, den
Bescheid vom 6. August 1996 in der Fassung des Bescheides vom 11.
September 1996 und des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 1996
abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm Kosten in Höhe von 20,00
sfr sowie weitere 144,00 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Verfahrensakte vorgelegen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, nachdem der Senat sie durch Beschluß vom 25. August 1998 auf die Beschwerde des Klägers hin, in die sein Vortrag im Hinblick auf die fehlerhafte Rechtsmittelbelehrung des angefochtenen Urteils auszulegen war, zugelassen hat. Sie ist jedoch nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitere Kostenerstattung wegen der Brillenreparatur oder der orthopädischen Schuheinlagen durch die Beklagte.

Gemäß § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch u.a. auf die Versorgung mit Sehhilfen, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfaßt gemäß Satz 2 auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Dieser grundsätzlich bestehende Anspruch kann eingeschränkt oder ausgeschlossen werden. § 34 Abs. 4 SGB V bestimmt, daß der Bundesminister für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen kann, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Ebenso kann die Rechtsverordnung bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Von dieser gesetzlichen Ermächtigung hat der Bundesminister für Gesundheit mit der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13. Dezember 1989 (BGBl. I, S. 2237) Gebrauch gemacht. § 3 der Verordnung bestimmt, daß die Instandsetzung von Brillengestellen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, einschließlich Aufarbeitung einer vorhandenen Fassung von der Versorgung ausgeschlossen sind. Die Regelung des § 34 Abs. 4 SGB V ist verfassungsrechtlich nicht bedenklich (BSG, Urteil vom 8. Juni 1994, Az.: 3/1 RK 54/93, SozR 3-2500 § 33 Nr. 9; zu § 33 Abs. 3 der erkennende Senat vom 17. Dezember 1991, Az.: L 1 Kr 22/91, E-LSG Kr 004; Bundesverfassungsgericht, Beschluß vom 20. usses gilt jedoch nach dem Vorbehalt in § 16 Abs. 1 Ziff. 1 SGB V nicht, wenn internationales oder zwischenstaatliches Recht hiervon Ausnahmen vorsehen (vgl. § 30 Abs. 2 SGB I). Zwischen der Schweiz und der Bundesrepublik Deutschland ist das Abkommen über die soziale Sicherheit vom 25. Februar 1964 maßgeblich. Art. 4a Abs. 1 des Abkommens bestimmt, daß die Rechtsvorschriften einer Vertragspartei -- vorbehaltlich anderer (einschränkender) Bestimmungen, hier Art. 10b --, nach denen die Entstehung von Ansprüchen auf Leistungen oder die Erbringung von Leistungen vom Aufenthalt im Gebiet der Vertragspartei abhängen, nicht für die Angehörigen der Vertragspartei bei einem vorübergehenden oder gewöhnlichen (Art. 1 Nr. 2a des Abkommens) Aufenthalt im Gebiet der anderen Vertragspartei gelten. Diese Vorschrift sieht somit von der Leistungsvoraussetzung des § 16 SGB V bei einem Aufenthalt in der Schweiz ab. Unabhängig davon, ob man auf den Anspruch des Klägers schweizerisches oder deutsches Recht anwendet, hat er keinen weitergehenden Anspruch gegenüber der Beklagten. Nach Schweizer Recht -- vgl. Art. 10c Abs. 2 des Abkommens -- bestehen keine Ansprüche. Auf Anfrage der Beklagten hat der SVK Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen am 27. Juni 1996 mitgeteilt, daß für orthopädische Schuheinlagen nach schweizerischem Recht keine Leistungsansprüche gegeben sind. An der Richtigkeit der Auskunft bestehen keine Zweifel.

Ausgehend von deutschem Recht muß der Kläger berücksichtigen, daß er von der Beklagten wegen der orthopädischen Schuheinlagen Leistungen in Höhe des Anspruchs nach dem Inlandrecht erhalten hat. Die darüber hinausgehenden durch den Auslandsaufenthalt verursachten Mehrkosten kann er nach deutschem internationalem Recht keinesfalls verlangen. Dem steht die Regelung des § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB V als allgemeiner Gedanke entgegen. § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB V sieht vor, daß Kosten einer unverzüglich vorzunehmenden Behandlung während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts, die auch im Inland ssatz

1. Die Beihilfe stellt lediglich eine ergänzende Hilfeleistung des Dienstherrn dar, dient aber nicht dazu, den Beamten in jedem Fall und stets vollumfänglich die anfallenden Aufwendungen für bestimmte Hilfsmittel von der Hand zu halten. 2. Es werden (nur) solche Gegenstände zu Hilfsmitteln gerechnet, die dem Behinderten eine gesunde Lebensführung, die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens und auch eine geistige Betätigung ermöglichen sowie den durch die Behinderung eingeschränkten Freiraum erweitern. Der Ausgleich der Beeinträchtigung des Grundbedürfnisses im Privatbereich des täglichen Lebens nach Information durch Schrift und bildhafter Darstellung aufgrund der (hier vorliegenden) Augenkrankheit wird bereits mit Hilfe eines Schwarz-Weiß-
Lesegerätes herbeigeführt. Das Lesenkönnen bzw das Erkennenkönnen von farbigen Darstellungen erscheint der Kammer aber nicht mehr zu den Grundbedürfnissen gehörig. Im Einzelfall Beihilfe für die Anschaffung eines Farblesegeräts verneint; bejaht für ein monochromes Bildschirmlesegerät mit 30- bis 40-facher Vergrößerung.

Fundstelle IÖD 1999, 117-118 (red. Leitsatz und Gründe)

Referenznummer:

KSRE076860318


Informationsstand: 06.03.2000