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Urteil
Kein Anspruch auf Versorgung mit dem Hilfsmittel Innowalk medium der Firma Made for Movement - neue Behandlungsmethode - keine Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses

Gericht:

SG Aachen 13. Kammer


Aktenzeichen:

S 13 KR 428/19


Urteil vom:

15.12.2020


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit dem Hilfsmittel "Innowalk medium" der Firma Made for Movement.

Der am xx.xx.xxxx geborene Kläger leidet seit Geburt u. a. an therapieresistenter symptomatischer Epilepsie, Cerebralparese, spastischer Tetraparese, Aphasie, Dysphagie, chronisch wiederkehrenden Atemwegsinfektionen, Dystrophie, Mikrozephalie und Hüftluxation. Auch im Alter von 13 Jahren konnte er noch nicht eigenständig gehen und stehen. Vom xx. bis xx.xx.xxxx nahm der Kläger an einer Rehabilitations-(Reha-)Maßnahme zur Verbesserung seiner Bewegungsfähigkeit teil. Um u. a. der Epilepsie entgegenzuwirken, nahm er vom xx.xx. bis xx.xx.xxxx an einer Bewegungsstudie teil; im Rahmen dieser Studie nutzte er unter Aufsicht intensiv dreimal täglich den Bewegungstrainer "Innowalk". Derzeit ist der Kläger mit einem Rollstuhl "Swingbo", einer Sitzschale mit Untergestell, einer Ganzkörperlagerungshilfe, einem Kindersitz, einem Reha-Bett, einem Toiletten- und Duschstuhl, einer Alurampe, einem Motomed-Bewegungstrainer, Kommunikationshilfen, einer Unterschenkelorthese und Unterarmschienen versorgt.

Am 10.12.2018 beantragte der Kläger die Versorgung mit einem "Innowalk" Steh- und Bewegungstrainer unter Vorlage einer entsprechenden vertragsärztlichen Verordnung vom 20.11.2018, einem Erprobungsbericht der Firma n. g. n. vom 21.06.2018 und einem Kostenvoranschlag der Firma n. g. n. vom 06.12.2018 über Kosten für die Miete des "Innowalk" für zwölf Monate in Höhe von 8.383,55 EUR.

Mit Schreiben vom 17.12.2018 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie zwecks Prüfung des Hilfsmittelantrags den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) eingeschaltet habe. In einem nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 21.12.2018 gelangte der MDK-Arzt Dr. H. zum Ergebnis, das System Innowalk führe nicht zum Behinderungsausgleich; vielmehr sei es auf Unterstützung und Ergänzung der ärztlichen Behandlung ausgerichtet, wobei für solche Hilfsmittel der Nachweis sowohl des medizinischen Nutzens als auch der Wirtschaftlichkeit gefordert sei. Beide Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Dass das gleichmäßige Durchbewegen der großen Gelenke über einen kürzeren oder längeren Zeitraum bei dem Kläger die Ausprägung und Häufigkeit von Krampfanfällen erhöhe, sei nicht auszuschließen. Insofern sollte ein Motorbewegungstrainer nur eingesetzt werden, wenn vorher gebietsnervenärztlicher-, idealerweise epileptologischerseits Unbedenklichkeit bestätigt worden sei. In Betracht komme ein Stehübungsgerät, welches der Neigung zur Beugefehlstellung in Hüft-, Knie- und Sprunggelenken aussichtsreich entgegenwirke und dabei allgemein günstige Effekte auf Verdauungs-, Kreislauf- und Atmungssystem habe. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 02.01.2019 ab.

Dagegen legte der Kläger am 28.01.2019 Widerspruch ein, den er ausführlich unter Vorlage umfangreicher Anlagen begründete. Ärztlicherseits werde ihm zum Training mit dem Innowalk geraten bzw. die Versorgung mit diesem Gerät für medizinisch notwendig erachtet. Der Kläger vertrat die Auffassung, der Innowalk sei ein Hilfsmittel im Sinne von § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bedürfe es nicht, um eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu begründen. Ziel der Nutzung des "Innowalk" sei sowohl ein unmittelbarer als auch ein mittelbarer Behinderungsausgleich. Dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene er insofern, als eine Vertikalisierung erfolge und die fehlende Stehfähigkeit ausgeglichen und Bewegung erst ermöglicht werde; dem mittelbaren Behinderungsausgleich diene das Hilfsmittel insofern, als es die Befriedigung des Grundbedürfnisses des Gehens sowie des Erschließens eines körperlichen und geistigen Freiraums ermögliche. Durch ein Training mit dem beantragten Bewegungstrainer "Innowalk" werde zudem einer weiteren drohenden Behinderung vorgebeugt. Der Kläger stützte sich für seine Auffassung auf diverse Studien und gerichtliche Entscheidungen.

Die Beklagte holte daraufhin weitere MDK-Gutachten vom 30.04. und 25.07.2019 ein. In diesen kam die Ärztin C. zum Ergebnis, die Versorgung mit dem beantragten Steh- und Bewegungstrainer Innowalk könne nicht empfohlen werden. Dieses Gerät kombiniere einen Stehtrainer mit einem passiven Motorbewegungstrainer, könne in sitzender und stehender Position genutzt werden und verfüge über eine sogenannte Spastikkontrolle. Die Indikation bestehe gemäß Hersteller insbesondere bei Kindern mit neurologisch bedingter Bewegungsstörung wie Cerebralparese. Kontraindikationen bestünden laut Hersteller bei schwerwiegenden Kontrakturen, schwerwiegenden Deformitäten und Epilepsie; Hüftgelenksluxaktion sei gemäß Hersteller eine relative Kontraindikation. Die im Fall des Klägers vorhandenen Erkrankungen Epilepsie, Gelenkkontrakturen und Hüftgelenksluxation seien - so der MDK - alle zumindest relative Kontraindikationen zur Nutzung des beantragten Hilfsmittels. Darüber hinaus bestehe weder ein hinreichender wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis der Behandlungsmethode noch liege bisher eine positive Bewertung des G-BA vor. Aus medizinischer Sicht sei intensive - insbesondere physiotherapeutische - Übungsbehandlung bei dem Kläger indiziert; auch der Einsatz eines Stehtrainers sei sinnvoll. Damit wären das Versorgungsziel des Behinderungsausgleiches (Stehen) und das Versorgungsziel der Sicherung der Krankenbehandlung durch die bekannten positiven Auswirkungen regelmäßigen Stehtrainings auf Lunge, Kreislauf und Verdauungssystem und eine Vermeidung der Zunahme der bereits vorhandenen Gelenkkontrakturen der unteren Gliedmaße zu erreichen. Der MDK empfahl den Austausch des vorhandenen Rollstuhls gegen einen Rollstuhl mit elektrischer Stehfunktion und Begleitsteuerung sowie der bereits in der aktuellen Rollstuhlversorgung vorhandenen Ausstattung (Kopfstütze etc). Gestützt hierauf wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 23.09.2019 als unbegründet zurück.

Dagegen hat der Kläger am 22.10.2019 Klage erhoben. Er hat seine Begründung aus dem Widerspruchsverfahren ergänzt und vertieft und erneut umfangreiche Anlagen dazu überreicht. Er verweist auf zahlreiche Entscheidungen aus der Sozialgerichtsbarkeit, die sein Begehren stützen. Er vertritt insbesondere die Auffassung, bei der Nutzung des "Innowalk" handele es sich nicht um eine neue, vom G-BA zu bewertende Behandlungsmethode.

Auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das Gericht ein medizinisches Sachverständigengutachten von dem vom Kläger benannten Professor Dr. V. I. eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 01.07.2020 verwiesen. Der Kläger sieht sich durch das Ergebnis der Begutachtung in seiner Auffassung bestätigt. Ein von der Beklagten angebotener Stehtrainer sei keine adäquate Hilfsmittelversorgung. Der Kläger hat klargestellt, dass er das streitgegenständliche Hilfsmittel nach der Erprobung im Mai/Juni 2018 nicht mehr in Gebrauch gehabt habe.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

den Bescheid der Beklagten vom 02.01.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit dem Hilfsmittel "Innowalk medium" der Firma n. g. n. zur Miete von zwölf Monaten zu einem Preis in Höhe von 8.383,55 EUR zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verbleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Auffassung. In Bezug auf das Gutachten von Dr. I. weist sie darauf hin, dass dieser keine Kontraindikationen für die Versorgung des Klägers mit einem Innowalk sehe, ohne hierfür jedoch eine adäquate Begründung abzugeben. Er verweise lediglich auf die bislang gemachten Erfahrungen bei anderen Patienten. Der Hersteller selbst beschreibe als Kontraindikation schwerwiegende Kontrakturen, schwerwiegende Deformationen und Epilepsie sowie Hüftgelenksluxation, die beim Kläger bestünden und bereits aus diesem Grund eine Versorgung mit dem Innowalk als problematisch erscheinen ließen. Die Beklagte ist der Auffassung, der Einsatz des Bewegungstrainers "Innowalk" erfolge vorrangig zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung. Es handele sich dabei um eine neue Behandlungsmethode, für die keine positive Empfehlung des G-BA vorliege, sodass eine Leistungserbringung und eine Abrechnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung nicht in Betracht kämen. Alternativ zu der beantragten Versorgung mit dem Innowalk hält die Beklagte die Versorgung mit einem den Körpermaßen des Klägers angepassten Stehtrainer in Kombination mit einem fremdkraftbetriebenen Bewegungstrainer als Ergänzung zu Maßnahmen der beim Kläger regelmäßig durchgeführten Physiotherapie für medizinisch indiziert, zweckmäßig und wirtschaftlicher. Die Beklagte hat - konkret auf den vorliegenden Streitfall bezogen - vom MDK eine Stellungnahme des MFB (Medizinischer Fachbereich) Methodenbewertung (Meike Hansen) zum "Innowalk" vom 12.11 2020 und ein orthopädisches Gutachten von Dr. med S. I. vom 25.11.2020 eingeholt und in das Verfahren eingeführt. Die Beklagte sieht sich durch das Ergebnis dieser Stellungnahme und dieses Gutachtens in ihrer Auffassung bestätigt.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Be-klagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten übereinstimmend mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Bewegungstrainer "Innowalk" der Firma n. g. n. zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Bei dem begehrten "Innowalk medium" handelt es sich um ein Hilfsmittel; er wird speziell für die Bedürfnisse Behinderter hergestellt und zu medizinischen Zwecken eingesetzt. Es kann dahinstehen, ob es sich bei dem "Innowalk" um ein Hilfsmittel handelt, das dazu dient, eine Behinderung auszugleichen oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Denn es dient jedenfalls auch und in erster Linie der Sicherung des Krankenbehandlungserfolges (vgl. dazu ausführlich: LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28.06.2019 - L 9 KR 410/18 B ER; LSG Sachsen, Beschluss vom 09.05.2019 - L 9 KR 351/18 B ER; LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 20.08 2018 - L 5 KR 127/18 B ER; SG Darmstadt, Urteil vom 24.06.2019 - S 8 KR 116/18).

Der Therapie mit dem "Innowalk" liegt eine eigenständig zu bewertende neue Behandlungsmethode im Sinne von § 135 SGB V zugrunde (vgl. zum Begriff der "Behandlungsmethode" ausführlich: BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R - "Kopforthese"). Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel. Die für Versicherte und Leistungserbringer verbindliche Entscheidung über den Versorgungsumfang obliegt nach § 92 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 6 SGB V auch im Bereich der Hilfsmittel dem G-BA. Der G-BA hat zu dem Einsatz des "Innowalk" als Krankenbehandlungsmethode noch keine - insbesondere befürwortende - Empfehlung gegeben. Deshalb ist die Versorgung Versicherter mit diesem Hilfsmittel zu Lasten der GKV ausgeschlossen (ebenso: LSG Berlin-Brandenburg, LSG Sachsen, LSG Schleswig-Holstein und SG Darmstadt a. a. o.). Soweit Prof. Dr. I. und die behandelnden Ärzte und Therapeuten des Klägers den Einsatz des "Innowalk" aus medizinischen Gründen empfohlen oder sogar dessen Notwendigkeit bejaht haben, ändert dies nichts an der rechtlichen Bewertung des Leistungsanspruchs. Solange die Behandlungsmethode vom G-BA in den einschlägigen Richtlinien nicht als Leistung der GKV befürwortet und empfohlen ist, kann der Kläger sie von der Beklagten nicht beanspruchen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Auskünften des G-BA vom 17.08. und 13.12.2018, auf die sich der Kläger wiederholt berufen hat. Dort hat der G-BA klar zum Ausdruck gebracht, dass das Hilfsmittel "Innowalk" des Herstellers n. g. n. bisher im G-BA nicht überprüft wurde und der G-BA bzw. seine Rechtsvorgänger bisher zu dieser Therapieform keine Empfehlung nach § 135 Abs. 1 SGB V abgegeben haben. Es liege bisher kein Antrag auf Prüfung dieser Therapieform als eine neue Behandlungsmethode der antragsberechtigten Organisationen entsprechend der Vorgabe des § 135 SGB V vor; es seien auch keine Anhaltspunkte dafür erkennbar, dass hinsichtlich der Therapieform die in ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung angenommenen Voraussetzungen einer Antragspflicht vorliegen würden. Dies hat der G-BA in seiner von der Beklagten vorgelegten Mitteilung vom 07.01.2019 an die Leiterin des Medizinischen Fachbereiches Orthopädie des MDK Nordrhein, Dr. med. S. I. im Wesentlichen nochmals bestätigt. Allein die Tatsache, dass bisher kein Antrag auf Befassung des G-BA mit dieser Therapieform gestellt worden ist und insofern auch keine Antragspflicht besteht, bedeutet aber - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht, dass die Leistung ohne eine entsprechende (positive) Bewertung des G-BA als Leistung zu Lasten der GKV verordnet und erbracht werden kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R8830


Informationsstand: 09.09.2021