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Urteil
Anspruch eines Jugendlichen auf Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk

Gericht:

SG München 35. Kammer


Aktenzeichen:

S 35 KR 3752/19


Urteil vom:

22.06.2021


Tenor:

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 06.06.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.11.2019 verurteilt, den Kläger mit dem beantragten Hilfsmittel lnnowalk medium der Firma Made for Movement zu versorgen.

ll. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Der über seinen Vater bei der Beklagten familienversicherte minderjährige Kläger (geb. 22.09.200 begehrt, vertreten durch seine Mutter, von der Beklagten die Versorgung mit dem Hilfsmittel lnnowalk medium. Er leidet seit einem im Alter von 10 Monaten am 24.07.2009 erlittenen Erstickungsanfall durch Verschlucken an bilateraler spastischer Cerebralparese.

Des Weiteren finden sich folgende Diagnosen (Blatt 27 ff Klageakte):

l. Zustand nach Hüftluxation links
2. Zustand nach DVO und OP nach Pemberton links 01/2018, Hüftsubluxation rechts
3. Zustand nach temporärer Hüftkopf-Epiphyseodese rechts 01/18
4. Zustand nach Muskelverkürzungen Arme und Beine beidseits
5. Rezidiv-Klumpfuß rechts
6. Spastischer Knick-Senk-Fuß links
7. Inaktivitätsatrophie Fuß rechts
8. Mehrfache akute Krampfanfälle
9. Dysarthrie
10. Harninkontinenz
11. Stuhlinkontinenz
12. Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie
13. Zustand nach Anlage Baclofen-Pumpe 2009
14. Zustand nach Aspiration 2009
15. Zustand Myofasziotomie Arme und Beine beidseits 2014
16. Hodenhochstand beidseits

Mit durch die Kinder- und Jugendärztin Dr. A. K. ausgestellter Verordnung vom 27.05.2019, eingegangen bei der Beklagten am 05.06.2019, wurde die Kostenübernahme für den lnnowalk beantragt. Der Kostenvoranschlag vom 05.06.2019 weist Kosten iHv 25.246,75 Euro aus. Der Kläger nutzt nach eigenen Angaben ein identisches Gerät in der Bauweise "small" seit 1,5 Jahren auf privater Leihbasis.

Mit Bescheid vom 06.06.2019 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, da der medizinische / therapeutische Nutzen für das beantragte Produkt nicht nachgewiesen sei.

Hiergegen erhob die Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 04.07.2019, bei der Beklagten am gleichen Tag eingegangen, Widerspruch.

Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wurde der Medizinische Dienst Bayern (MDK) mit einer Begutachtung beauftragt. Laut seiner Stellungnahme vom 12.09.2019 nach Aktenlage bestehe mit Verweis auf den generell fehlenden wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis und der Möglichkeit anderer Behandlungsmethoden keine medizinische Notwendigkeit für den beantragten Steh- und Gehtrainer.

Der Vorlage für den Widerspruchsausschuss ist zu entnehmen, dass für den Kläger ein Pflegebett, Sitzschalenuntergestell, Stehübungsgerät, Autokindersitz und eine Badeliege an Hilfsmitteln vorhanden sind. Das vom MDK genannte Stehübungsgerät sei bereits vorhanden und ein Arm-/Beinbewegungstrainer mit Anschaffungskosten von ca. 3.500,- bis 4.000,- Euro wirtschaftlicher als der begehrte lnnowalk.

Im Widerspruchsbescheid vom 28.11.2019 hielt die Beklagte an ihrer Auffassung fest. Sie verweist auf die Feststellungen des MDK, dass eine Versorgung mit einem Steh- und Bewegungstrainer lnnowalk medizinisch nicht notwendig sei und eine Kostenübernahme daher nicht erfolgen könne.

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 19.12.2019, eingegangen am gleichen Tag, Klage am Sozialgericht München.

Beim Kläger habe sich infolge seiner Immobilität trotz intensivster therapeutischer Bemühungen und Behandlungen jedweder Art keine Besserung der Mobilität und des Gesamtzustands entwickelt. Er habe nicht gehen, stehen, sitzen oder den Kopf halten, sondern nur liegen bzw. fixiert im Rollstuhl sitzen können. Nach erfolgreicher Erprobung des Hilfsmittels sei dieses durch die behandelnden Hausärzte verordnet worden. Der Kläger liebe das tägliche Training damit. Seither habe sich die Rumpfmuskulatur deutlich gebessert, ebenso die Gluteal- und Beinmuskulatur sowie die Kopfkontrolle. Es sei zu keinen weiteren Muskel- und Sehnenverkürzungen gekommen, so dass keine erneute Operation habe erfolgen müssen. Durch die Benutzung des lnnowalks könne der Kläger auch selbst abführen, zuvor sei häufig ein Einleiten erforderlich gewesen. Außerdem sei der Kläger ausgeglichen und fröhlich, wenn er das Hilfsmittel benutze. Hände und Füße seien bei der Benutzung warm, würden also gut durchblutet.

Der Kläger ist der Ansicht, die Voraussetzungen für eine Bewilligung liegen vor. Nach seiner Einschätzung handele es sich beim Innowalk nicht um eine neue Untersuchungs-und Behandlungsmethode (NUB), so dass ein Ausschluss gem. § 135 SGB V nicht vorliege.

Die Beklagte hält an ihrer Ansicht fest.

Der durch das Gericht beauftragte Sachverständige stellte in seinem Gutachten nach Hausbesuch fest, dass der lnnowalk ein Durchbewegen der Knie- und Hüftgelenke des Klägers bewirke und somit einer weiteren Gelenkeinsteifung hinsichtlich der Beuge- und Streckbewegungen entgegenwirke (S. 17 des Gutachtens, letzter Absatz). Eine intensive physikalische Therapie sei notwendig, um den Gelenkkontrakturen entgegenzuwirken (S. 18, erster Absatz). Die seitens der Krankenkasse bislang zur Verfügung gestellten Hilfsmittel ließen die notwendige passive Mobilisierung von Hüfte und Kniegelenk unberücksichtigt. Das begehrte Hilfsmittel eröffne diese zusätzlichen therapeutischen Optionen (S. 21, Punkt 5.) und könne zudem eine allgemeine Aktivierung von Herz-Kreislauffunktion und des aktiven Bewegungsapparates fördern (S. 18, erster Absatz). Zusammenfassend sei das begehrte Hilfsmittel geeignet, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (S. 19). Die emotionale Akzeptanz habe zweifelsfrei beobachtet werden können (S. 21).

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 06.06.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.11.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit dem beantragten Hilfsmittel lnnowalk medium der Firma Made for Movement zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen

Die Beklagte stimmt zu, dass das Fehlen der Listung im Hilfsmittelverzeichnis kein ausschlaggebendes lndiz darstelle, die Bewilligung eines Hilfsmittels abzulehnen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe jedoch weiterhin keine Empfehlung für dieses Hilfsmittel ausgesprochen. Der Gutachter habe die geltend gemachten Verbesserungen des Gesundheitszustands beim Kläger nicht bestätigen können. Die praktizierte, krankengymnastische Behandlung sei für die passive Mobilisierung unter anderem des Knie- und Hüftgelenks notwendig und ausreichend.

lm Übrigen wird gem. § 136 Abs. 2 SGG zur Ergänzung des Sachverhalts wegen der Einzelheiten auf die Gerichtsakte sowie auf die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

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Entscheidungsgründe:

1.

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG zulässig. Sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und örtlich (§ 57 Abs. 1 SGG) zuständig ist das Sozialgericht München. Das erforderliche Vorverfahren wurde durchgeführt und die Klage fristgemäß erhoben.


2.

Die Klage ist begründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Versorgung mit dem Hilfsmittel lnnowalk medium zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung gem. § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Variante SGB V.

Gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst die Krankenbehandlung die Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Der begehrte Trainer ist als sächliche medizinische Leistung als Hilfsmittel einzustufen. Er ist weder Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens noch nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Zwar ist der Innowalk nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet, dies schließt eine Bewilligung jedoch nicht aus (vgl. Becker/ Kingreen, SGB V, 7.A. 2020, § 139 Rn 3; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung 108. EL, § 33 SGB V Rn 31). Denn das Hilfsmittelverzeichnis ist keine abschließende Auflistung, sondern stellt eine unverbindliche Auslegungs- und Entscheidungshilfe dar und dient der lnformation der Versicherten, Leistungserbringer, Vertragsäzte sowie Krankenkassen (vgl. auch Kass-Komm/Nolte § 33 SGB V Rn 3l).

Die Fallgruppe des Behinderungsausgleichs (§ 33 Abs. 1 Satz 1 3. Variante SGB V) ist vorliegend nicht bzw. nicht hinreichend erfüllt. Das Grundbedürfnis des "Gehens" ist mangels Fortbewegungsmöglichkeit nicht gegeben. Hingegen kann der Innowalk das Grundbedürfnis "Stehen" ermöglichen, da er den Versicherten in eine vertikale Position bringt und hält. Dies ließe sich allerdings ebenso mit einer üblichen und gleichzeitig günstigeren Stehhilfe erreichen, weswegen eine Bewilligung an der Erforderlichkeit und am Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) scheitert. Ein Stehübungsgerät steht dem Kläger zudem bereits zur Verfügung.

Das begehrte Gerät dient jedoch der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 1. Variante SGB V), da es spezifisch im Rahmen der Krankenbehandlung eingesetzt werden soll. Dies lässt sich auch dem gerichtlichen Gutachten entnehmen, wonach ein Durchbewegen der Knie- und Hüftgelenke mittels Innowalk einer weiteren Gelenkeinsteifung hinsichtlich der Beuge- und Streckbewegungen beim Kläger entgegenwirkt.

In Fällen, in denen ein Hilfsmittel den Erfolg der Krankenbehandlung sichern (§ 33 Abs. 1 Satz 1 1. Variante SGB V) und dabei eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne vom § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V zum Einsatz kommen soll, ist jedoch erforderlich, dass der G-BA diese anerkannt hat. Ein diesbezüglicher Beschluss des zuständigen Beschlussgremiums des G-BA zum Einsatz des Innowalks existiert bisher nicht. Damit haben die Gerichte - solange das zuständige Beschlussgremium des G-BA zu einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode noch keine Bewertung abgegeben hat - zu prüfen, ob die Methode im Vergleich zu bereits anerkannten Methoden oder zugelassenen vertragsärztlichen Leistungen so deutliche Unterschiede aufweist, dass eine selbstständige Bewertung durch den G-BA erforderlich ist; der G-BA kann dann später dennoch aufgrund seines Sachverstandes dazu kommen, dass die Unterschiede zu bereits anerkannten oder zugelassenen Verfahren letztlich im Hinblick auf Wirkprinzipien, Anwendungsgebiete, Risiken, Nutzen und Wirtschaftlichkeit nicht wesentlich sind (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 1/16 R - juris, Rn. 41).

Die erkennende Kammer ist der Ansicht, dass das mit dem Innowalk verfolgte Konzept in einer Kombination der unterstützten Vertikalisierung und des fremdkraftbetriebenen Beintrainings besteht (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 31. Juli 2017 - L 4 KR 635/19 ER-B -, Rn. 33, juris) und dass jede dieser Einzelkomponenten bereits zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (vgl. hierzu die Produktgruppen 28 und 32 im Hilfsmittelverzeichnis). Somit handelt es sich nicht um neue Behandlungsansätze oder -methoden, sondern vereinigt die bislang angebotenen "Einzelbestandteile" in einem Gerät. Die Errungenschaft besteht folglich darin, dass dadurch eine ganzheitliche Behandlung unter Nutzung dabei zugleich eintretender Synergieeffekte ermöglicht wird. Ein zusätzlicher therapeutischer Nutzen im Vergleich zu den bisher im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Hilfsmitteln (zB Muskelaktivierung insgesamt, allgemeine Aktivierung von Herz-Kreislauffunktion) führt indessen nicht schon zur Annahme einer neuen Behandlungsmethode i.s.e. eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 31. Juli 2017 - L 4 KR 635/19 ER-B -, Rn. 38, juris).

Das Gericht schätzt zudem den Einsatz des Innowalks für wenig risikobehaftet für den Anwender ein. Die Geräteeinstellungen können nur vom Fachpersonal verändert werden, das Produkt ist CE-zertifiziert und verfügt über eine Spasmenkontrolle sowie einen Notausschalter.

Nach den Feststellungen des gerichtlichen Gutachters, denen sich die erkennende Kammer anschließt, ist das begehrte Hilfsmittel auch geeignet, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Der Innowalk bewirkt beim Kläger ein Durchbewegen der Knie- und Hüftgelenke und beugt somit einer weiteren Gelenkeinsteifung hinsichtlich der Beuge- und Streckbewegungen vor. Beim Kläger ist eine intensive physikalische Therapie notwendig, um den Gelenkkontrakturen entgegenzuwirken. Die seitens der Krankenkasse bislang zur Verfügung gestellten Hilfsmittel lassen die notwendige passive Mobilisierung von Hüfte und Kniegelenk unberücksichtigt. Das begehrte Hilfsmittel eröffnet diese zusätzlichen therapeutischen Optionen und kann - wenigstens im Bereich von Hüfte und Knie - die praktizierte krankengymnastische Übungsbehandlung sinnvoll ergänzen und dabei eine allgemeine Aktivierung von Herz-Kreislauffunktion und des aktiven Bewegungsapparates fördern (S. 18, erster Absatz). Der Gutachter konnte darüber hinaus die emotionale Akzeptanz zweifelsfrei beobachten (S. 21 ).

Demnach schätzt das Gericht entgegen dem Vortrag der Beklagten die praktizierte, krankengymnastische Behandlung für die passive Mobilisierung unter anderem des Knie- und Hüftgelenks als eben nicht ausreichend ein und sieht anders als der MDK die medizinische Notwendigkeit für gegeben.

Zwar konnte der Gutachter die behaupteten Verbesserungen des Gesundheitszustandes (wie zB Kopfkontrolle) nicht bestätigen; dies hält die erkennende Kammer jedoch für unschädlich. Der therapeutische Erfolg von vorrangig "Vermeidung des Fortschreitens weiterer Gelenkkontrakturen" wird mit dem Hilfsmittel erst angestrebt. Es geht im zu entscheidenden Fall gerade nicht nur um die Sicherung eines schon eingetretenen Heilerfolgs. Nicht übersehen werden darf hier nach Auffassung des Gerichts zudem das angehend jugendliche Alter des Klägers im Vergleich zur Behandlung eines Erwachsenen, dessen Wachstum abgeschlossen ist. Mit Beginn der Pubertät kommt es von Natur aus zu einem Rückschritt der koordinativen Fähigkeiten, da der jugendliche Körper vor allem mit dem Wachstum beschäftigt ist und sich erst wieder an seine neuen Längenmaße gewöhnen muss. Gerade die Wachstumsschübe in der Pubertät stellen alle bisherigen Bewegungsabläufe in Frage. Das gilt für alle Jugendlichen gleichermaßen, folglich auch für einen behinderten Jugendlichen, mit der Folge, dass die zwischenzeitlich erworbene Körperkoordination erst wieder zurückgewonnen werden muss, wobei der Erfolg vorliegend bereits "im Kleinen" liegt und für die Augen eines Außenstehenden nicht immer ohne Weiteres erkennbar sein wird.

Die Bewilligung eines Innowalks ist nach Ansicht des Gerichts wirtschaftlich isd § 12 SGB V. Ein gleichwertiges, aber günstigeres Hilfsmittel steht nicht zur Verfügung. Der bereits zur Verfügung stehende Stehständer ermöglicht nur eine Vertikalisierung des Klägers. Jedoch lassen die seitens der Krankenkasse bislang zur Verfügung gestellten Hilfsmittel die notwendige passive Mobilisierung von Hüfte und Kniegelenk unberücksichtigt wie auch der gerichtliche Gutachter bestätigt. Die praktizierte krankengymnastische Behandlung ist nicht ausreichend (s.o.). Ein fremdkraftbetriebener Arm- und Beinbewegungstrainer, den die Beklagte zuletzt in der mündlichen Verhandlung als wirtschaftlichere Lösung anführte ("Motomed"), könnte wegen der fehlenden Fähigkeit des Klägers zum selbstständigen Sitzen allenfalls in der Liegeversion ("letto") zur Anwendung kommen. Ob diese allerdings mangels der für den Kläger aufgrund seiner Klumpfußdeformität erforderlichen Schienenführung einsetzbar wäre, ist zweifelhaft. Eine Ausführung eines fremdkraftbetriebenen Beintrainers, die ein Training im Stehen erlaubt, ist nicht verfügbar. Bereits der MDK legt sich hinsichtlich eines Arm- und Beinbewegungstrainers nicht fest, sondern meint lediglich "evtl.". Auch der Gutachter benennt kein alternatives Hilfsmittel; vielmehr weist er darauf hin, dass das angestrebte Hilfsmittel zusätzliche therapeutische Optionen eröffnet. Dies sieht die Kammer als Beleg dafür, dass es kein vergleichbares ebenso gutes und zugleich günstigeres Hilfsmittel bzw. keine Kombination mehrerer für den Kläger geeigneter Hilfsmittel gibt. Ergänzend sei noch auf die ersparten Kosten der Beklagten für bei Nutzung des lnnowalks nicht erforderliche Abführmittel verwiesen. Der begehrte lnnowalk überschreitet nicht das Maß des Notwendigen.

3.

Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R8842


Informationsstand: 08.09.2021