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Urteil
Anspruch auf Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Neuruppin 9. Kammer


Aktenzeichen:

S 9 KR 90/18


Urteil vom:

15.01.2021


Tenor:

Der Bescheid der Beklagten vom 20.07.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2018 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit dem Bewegungstrainer Innowalk der Fa. zu versorgen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk der Firma Made für Movement.

Für die am geborene Klägerin sind u.a. folgende Diagnosen gestellt: Zustand nach Hirnblutung nach Geburt in der 28. Schwangerschaftswoche, allgemeine Entwicklungsverzögerung, bilateral spastische dyskinetische Zerebralparese, beinbetont und rechtsseitenbetont, Subluxation der linken Hüfte, Zustand nach Hüftkonstruktion beidseits mit Adduktorenverlängerung links in 2014. Für die Klägerin ist der Pflegegrad 5 festgestellt.

Nach Erprobung verordnete der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Dr. x, Schwerin, der Klägerin eine Innowalk-Therapieeinheit zur aktiv-passiven Vertikalisation, Kontrakturvermeidung und Verbesserung des Stehens und des Transfers. Handschriftlich ist ergänzt: "Zur Miete! für mind. 6 Monate! small". Auf dem Kostenvoranschlag für die sechsmonatige Miete des Innowalk (Kosten 3.504,35 Euro) befindet sich ein Eingangsstempel der Beklagten vom 22.06.2017.

Mit Schreiben vom 29.06.2017 teilte die Beklagte dem Vater der Klägerin mit, dass eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg e.V. (MDK) eingeholt werden und mit einer Entscheidung in maximal fünf Wochen zu rechnen sei. Nach Eingang des erbetenen Gutachtens des MDK lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 20.07.2017 die Versorgung der Klägerin mit dem Bewegungstrainer Innowalk ab, da dieser nicht notwendig sei, und regte die Erprobung eines fremdkraftbetriebenen Beintrainers mit der Hilfsmittelnummer 32.06.01.0 an. Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben ihrer Prozessbevollmächtigten vom 25.07.2017 Widerspruch ein und übersandte medizinische Unterlagen. Nach Einholung zweier weiterer Stellungsnahmen des MDK wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.03.2018 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Klägerin mit Hilfsmitteln zur Befriedigung der Grundbedürfnisse versorgt sei und der vorhandene Gehtrainer im Innen- und Außenbereich genutzt werden könne.

Am 25.04.2018 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie meint, es handele sich bei der Nutzung des Innowalk nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, und hat insoweit auf ein Schreiben des Gemeinsamen Bundesausschusses und den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31.07.2019, Az. L 4 AS 635/19 ER-B, verwiesen. Die von der Beklagten vorgeschlagenen Hilfsmittel seien nicht geeignet. Das Motomed sei im Sitzen zu benutzen, es finde keine Vertikalisierung statt. Der Easy Stand Evolv Glider führe zu Bewegungen der Beine nur durch aktive Armbewegungen des Nutzers, stelle kein natürliches Laufmuster dar und sei aufgrund der Körpergröße der Klägerin nicht nutzbar. Das Heidelberger Stehgerät befinde sich in der Schule und werde dort genutzt. Das zu Hause genutzte Stehgerät sei zu klein. Da die Klägerin einen Anspruch auf eine Zweitversorgung habe, müsste sie mit einem neuen Stehgerät versorgt werden, wenn eine Versorgung mit dem begehrten Bewegungstrainer nicht erfolgt.

Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen,

den Bescheid der Beklagten vom 20.07.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.03.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit dem Bewegungstrainer Innowalk der Firma Made für Movement.

Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ein weiteres Gutachten des MDK eingeholt und meint, die Klägerin könne zwar mit einem fremdkraftbetriebenen Bewegungstrainer versorgt werden. Allerdings käme hierfür mangels Notwendigkeit nicht der von der Klägerin begehrte Bewegungstrainer in Betracht, sondern der Bewegungstrainer Easy Stand Evolv Glider oder Motomed der Firma Reck. Zum unmittelbaren Behinderungsausgleich sei die Klägerin mit Hilfsmitteln versorgt: hinsichtlich des Grundbedürfnisses Stehen mit dem Heidelberger Stehgerät, hinsichtlich des Grundbedürfnisses Gehen mit einem Rollstuhl nebst Lenker- und Schiebestange, Therapiestuhl, Therapiestuhl und Gehtrainer. Eine vorhandene Hüftorthese biete Stabilität im Hüftbereich. Das begehrte Hilfsmittel diene dem mittelbaren Behinderungsausgleich. Die scheinbar bei der Klägerin nicht vorhandene Muskelkraft könne durch Nutzung des Innowalk nicht verbessert werden. Die von der Klägerin verfolgten Ziele Teilhabe, Stehen, Transfer könnten derzeit auch mit dem begehrten Hilfsmittel nicht erreicht werden.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichtes von Dr. und Einholung eines Gutachtens von Dr.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitgegenstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

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Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte den Rechtsstreit gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis gegeben haben.

Die zulässige Klage ist begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel.

Streitgegenständlich ist die unbefristete Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk der Firma Made for Movement. Daran ändert der sich auf der Verordnung befindliche handschriftliche Vermerk über eine Mindestnutzungszeit von sechs Monaten nichts. Dahinstehen kann, ob der verordnende Arzt diesen Vermerk aufgebracht hat. Selbst wenn dem so wäre, hätte er die Verordnung nicht zeitlich befristet. Die handschriftlichen Ergänzungen sind vielmehr Hinweise an die Beklagte, dass das Gerät auch anmietbar ist und wie lange es die Klägerin voraussichtlich benötigt. Die Nutzungsdauer ist abhängig vom Erfolg der Behandlung und kann unter Zugrundelegung des handschriftlichen Vermerks wohl nicht vor Ablauf von sechs Monaten beurteilt werden.

Die beantragte Leistung gilt - unabhängig von der geänderten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - nicht gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt, da die Beklagte die gesetzlichen Vertreter der Klägerin darüber informiert hat, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholt und wann mit einer Entscheidung zu rechnen ist, und die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V eingehalten wurde.

Die Klägerin hat jedoch einen Anspruch nach den materiell-rechtlichen Vorschriften.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftliche sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs. 1 SGB V.

Die Klägerin kann allein weder stehen noch gehen, sondern nur krabbeln. Beidseits erfolgten operative Hüftgelenksrekonstuktionen. Bei der Klägerin treten Spastiken auf, die medikamentös und mittels Botoxinjektionen behandelt werden.

Das von der Klägerin begehrte Hilfsmittel Innowalk dient der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung. So hat Dr. in seinem Befundbericht mitgeteilt, dass durch die Bewegungen die Hüftmuskeln mobilisiert und stabilisiert werden und Folgeoperationen die Hüften betreffend vermieden werden können. Zudem solle eine allgemeine Muskelkräftigung, Verbesserung der Kreislaufsituation und Minimierung der Spastik erfolgen. Dies bestätigt der Sachverständige Dr.. Zwar spricht Dr. nicht ausdrücklich an, dass das Erlernen des Gehens gefördert werden soll. Dies ergibt sich aber daraus, dass die Klägerin über ein Hilfsmittel zum Erlernen des Gehens, dem Posteriorwalker, verfügt, und unter Zugrundelegung der Mitteilung des Sachverständigen Dr. dass es aufgrund der Spastik nicht vorhersagbar ist, ob eine Gehfähigkeit erreicht werden kann. Es ist mithin nicht ausgeschlossen, dass die Klägerin das Gehen erlernen kann. Insbesondere bei Kindern muss jede Möglichkeit genutzt werden, um Fertigkeiten zu erlernen.

Soweit der Innowalk dem unmittelbaren Behinderungsausgleich hinsichtlich des Grundbedürfnisses Stehen dient, ist er unwirtschaftlich, da Stehhilfen preiswerter sind. Dem unmittelbaren Behinderungsausgleich hinsichtlich des Grundbedürfnisses Gehen dient das Hilfsmittel nicht, da die Klägerin sich damit nicht fortbewegt.

Der begehrte Innowalk ist geeignet, ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und übersteigt nicht das Maß des Notwendigen.

Der Innowalk wird nicht im Rahmen einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingesetzt. Insoweit wird auf die Ausführungen des Landessozialgerichts Baden-Württemberg im Beschluss vom 31.07.2019, Az. L 4 AS 635/19 ER-B, verwiesen (Rn. 27 - 38, zitiert nach Juris), denen sich die Kammer anschließt.

Um die Ziele Mobilisierung und Stabilisierung der Hüftmuskeln, allgemeine Muskelkräftigung, Verbesserung der Kreislaufsituation, Minimierung der Spastik und Erlernen des Gehens zu erreichen, ist der Bewegungstrainer Innowalk geeignet. Dies ergibt sich aus den Mitteilungen von Dr. und Dr., die für die Kammer schlüssig und nachvollziehbar sind. Die Klägerin soll vertikalisiert und unter ihrem Eigengewicht dazu gebracht werden, Gehbewegungen auszuführen. Durch diese Bewegungen werden die Hüftmuskeln mobilisiert und stabilisiert, die Beinmuskeln trainiert, die Kreislaufsituation verbessert (insbesondere da die Bewegung im Stehen erfolgt) und können die Spastik minimiert und das Erlernen des Gehvorgangs ermöglicht werden.

Die von der Beklagten vorgeschlagenen Hilfsmittel sind dazu nicht geeignet.

Das Easy Stand Evolv Glider ähnelt einem Crosstrainer. Mit den Armen müssen die Stangen gezielt bewegt werden, damit sich die Fußauftrittsflächen und damit die Beine bewegen. Bei der Klägerin liegen nach den Mitteilungen des Dr. deutliche Dystonien im Bereich der Armmuskulatur vor, also Störungen des normalen Spannungszustandes der Muskeln und Gefäße, die zu unwillkürlichen neurologischen Bewegungsstörungen führen können; zudem besteht nur eine Grobmotorik. Allein deshalb ist die Klägerin aus körperlicher Sicht nicht in der Lage, das Easy Stand Evolv Glider zu bedienen, was auch Dr. so einschätzt. Nach Einschätzung des Sachverständigen kommt hinzu, dass die Klägerin geistig nicht in der Lage ist, Anleitungen zur Nutzung zu verstehen und umzusetzen. Es kann daher dahinstehen, ob die Klägerin nunmehr eine Körpergröße erreicht hat, die die Nutzung des Easy Stand Evolv Glider grundsätzlich ermöglicht. Das Hilfsmittel ist ungeeignet.

Das Hilfsmittel Motomed, das die Klägerin wohl zwischenzeitlich nutzt, dient der Kräftigung der Beinmuskulatur und wird im Liegen verwendet. Die normale Belastung der Hüften erfolgt jedoch nicht im Liegen, sondern im Stehen unter Haltung des Eigengewichts eines Menschen. Zur Mobilisierung und Stabilisierung der Hüftmuskeln, Verbesserung der Kreislaufsituation und Erlernen des Gehens ist das Hilfsmittel daher nicht geeignet. Auch Dr. hat eingeschätzt, dass das Stehen und Gehen durch Nutzung des Motomed nicht gefördert wird. Es kann allenfalls zur Kräftigung der Beinmuskulatur nützlich sein, was die Nutzung des begehrten Hilfsmittels erleichtert.

Der Posteriorwalker ist zur Erreichung o.g. Ziele ebenfalls nicht geeignet. So hat der Sachverständige Dr. ausgeführt, dass die Klägerin zwar mit diesem Hilfsmittel geht. Allerdings belastet sie ihre Beine nicht mit ihrem gesamten Eigengewicht, da sie in den Gurten "hängt", die Beine bewegen sich breitbeinig und unkoordiniert und die Klägerin wird geschoben, da sie allein nicht vorwärts kommt. Korrekte Gehbewegungen unter ihrem gesamten Eigengewicht macht die Klägerin damit nicht, weshalb das Hilfsmittel ungeeignet ist.

Das von der Klägerin begehrte Hilfsmittel ist wirtschaftlich und übersteigt nicht das Maß des Notwendigen. Es ist nicht ersichtlich, dass es kostengünstigere Hilfsmittel gibt, in denen die Klägerin in aufrechter Position den Vorgang des Gehens ausführen kann. Zudem werden Aufwendungen für ein zuhause zu nutzendes Stehgerät erspart, solange die Klägerin über den Innowalk verfügt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R8824


Informationsstand: 19.08.2021