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Urteil
Berechnung der Höhe des Krankengeldes im Anschluss an eine Rehabilitationsmaßnahme mit Übergangsgeldbezug

Gericht:

BSG 1. Senat


Aktenzeichen:

B 1 KR 16/08 R


Urteil vom:

05.05.2009


Tenor:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17. Juli 2008 wird zurückgewiesen. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Höhe des dem Kläger bewilligten Krankengeldes (Krg).

Der 1953 geborene Kläger ist bei der beklagten Ersatzkasse versichert. Er war zuletzt als Estrichlegemeister im Dezember 2000 mit einem Bruttoarbeitsentgelt von 2.300 DM beschäftigt. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) gewährte ihm ab 5.1.2004 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Das Übergangsgeld (Übg) berechnete sie nach § 46 Abs 1 Satz 3 Nr 1, § 48 SGB IX (Neuntes Buch Sozialgesetzbuch, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, Gesetz vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Sie legte dabei 65 % (= 23.346,96 Euro) eines jährlichen Arbeitsentgelts von 35.918,40 Euro zugrunde (ausgehend von einem tariflichen Entgelt von 16,98 Euro je Stunde, einer tariflichen Wochenarbeitszeit von 40 Stunden, vervielfältigt mit 52 Wochen und erhöht um zusätzliche Entgeltanteile/Einmalzahlungen in Höhe von 600 Euro). Verteilt auf 360 Tage resultierte daraus eine Berechnungsgrundlage von 64,85 Euro kalendertäglich und aufgrund des Anteils von 75 vH hiervon (§ 46 Abs 1 Satz 3 Nr 1 SGB IX) ein kalendertägliches Übg von 48,64 Euro. Da der Kläger krankheitsbedingt arbeitsunfähig wurde, widerrief die BfA die Gewährung der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und gewährte Übg nur noch bis zum 27.8.2004 (Bescheide vom 23.8.2004 und 21.10.2004). Die Beklagte berechnete die Höhe des anschließend dem Kläger bewilligten, mit Unterbrechungen durch Übg (5. bis 26.1. und 14.6. bis 5.7.2005) bis zum 31.7.2005 gezahlten Krg mit brutto 36,32 Euro, nach Abzug der Sozialversicherungsbeiträge mit 32,47 Euro. Ausgehend von der Berechnungsgrundlage für das Übg von 64,85 Euro knüpfte sie an einen Anteil von 80 vH dieses Regelentgelts an, das als beitragspflichtige Einnahme für versicherungspflichtige Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gilt, und berechnete hiervon 70 vH, gestützt auf § 47 Abs 4 Satz 2 und Abs 1 Satz 1 SGB V (Bescheid vom 16.9.2004). Mit seinem Widerspruch gegen die Höhe des Krg machte der Kläger geltend, die Berechnungsgrundlage von 64,85 Euro gemäß § 48 SGB IX belaufe sich bereits auf 65 vH des jährlichen Arbeitsentgelts. Deshalb sei das Krg in Höhe von 70 vH des kalendertäglichen Betrags von 64,85 Euro zu zahlen. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 10.6.2005). Klage (Urteil des Sozialgerichts (SG) vom 22.10.2007) und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat unter Bezugnahme auf das SG-Urteil ua ausgeführt, der Kläger sei als Teilnehmer einer Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben kein Arbeitnehmer gewesen, sodass die Beklagte die Höhe des Krg zutreffend nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V berechnet habe (LSG-Urteil vom 17.7.2008).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 47 SGB V. Er trägt vor, die Höhe seines Krg sei nicht nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V zu berechnen, da die Regelung auf freiwillig versicherte Selbstständige zugeschnitten sei. Maßgeblich sei demgegenüber nach dem Rechtsgedanken des § 49 SGB IX das Arbeitsentgelt, das der ersten Entgeltersatzleistung (= Übg) zugrunde gelegen habe.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17. Juli 2008 und des Sozialgerichts Mainz vom 22. Oktober 2007 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 16. September 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juni 2005 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger ab 28. August 2004 Krankengeld unter Zugrundelegung eines Regelentgelts in Höhe von 64,85 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Rechtsweg:

SG Mainz, Urteil vom 22.10.2007 - S 11 KR 159/05
LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 17.07.2008 - L 5 KR 23/08

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Beklagte hat die Höhe des ab 28.8.2004 gewährten Krg zutreffend berechnet. Die Voraussetzungen des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V sind erfüllt (dazu 1.). Die Beklagte hat daraus auch richtige Folgerungen abgeleitet (dazu 2.).

1. Höhe und Berechnung des Krg ergeben sich grundsätzlich aus § 47 SGB V, hier anzuwenden in der ab 1.4.2003 und ab 30.3.2005 geltenden Fassung (Fassungen durch Art 3 Nr 3 Gesetz vom 23.12.2002, BGBl I 4621 - im Folgenden "aF" - und durch Art 4 Nr 2 Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (Verwaltungsvereinfachungsgesetz) vom 21.3.2005, BGBl I 818 - im Folgenden "nF"; zur grundsätzlichen Maßgeblichkeit vgl BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, jeweils RdNr 9). Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V beträgt das Krg 70 vH des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, gilt gemäß § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V aF als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war. Art 4 Nr 2 des Verwaltungsvereinfachungsgesetzes vom 21.3.2005 (aaO) hat nach den Worten "für die Beitragsbemessung" eingefügt: "aus Arbeitseinkommen".

Der Kläger gehörte zum Kreis der Versicherten, die im Sinne von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V "nicht Arbeitnehmer sind". Er war nämlich als Teilnehmer an Leistungen der BfA zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 5 Abs 1 Nr 6 SGB V pflichtversichert. Diese Personen sind nicht als Arbeitnehmer versichert. Das entspricht nicht nur dem Wortlaut der Regelung, sondern ihrer Entstehungsgeschichte, Systematik sowie Sinn und Zweck.

Nach der Begründung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Struktur im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz (GRG) BT-Drucks 11/2237 S 181) entspricht § 47 SGB V mit redaktionellen Änderungen dem bisher geltenden Recht (§ 182 Abs 4 bis 9 Reichsversicherungsordnung (RVO), § 479 RVO). Bereits § 182 Abs 6 Satz 1 RVO traf für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, eine Sonderregelung für den Regellohn. Auch für diese Regelung war anerkannt, dass ihr ua Personen unterfielen, die wegen berufsfördernder Maßnahmen zur Rehabilitation (Reha) Reha-Leistungen beziehen und nach § 165 Abs 1 Nr 4 RVO als Übg-Bezieher wegen berufsfördernder Maßnahmen zur Reha versichert sind (vgl zB Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Band 2, Stand März 1988, S 394r; H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil 2, Band 1, 18. Aufl, Stand 31.1.1988, § 182 RVO Anm 20 Buchst a). Daran knüpfte die Neuregelung in § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V durch das GRG an.

Auch die Rechtssystematik lässt keine andere Auslegung zu. Für Versicherte, die Arbeitnehmer sind (Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V), bestimmt sich die Berechnung des Regelentgelts grundsätzlich nach § 47 Abs 2 SGB V. § 47 Abs 3 SGB V schafft insoweit Gestaltungsraum kraft Satzung, während § 47 Abs 4 Satz 1 SGB V eine Sonderregelung für Seeleute trifft. Gemäß § 44 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung haben zwar ua die nach § 5 Abs 1 Nr 6 SGB V Versicherten grundsätzlich keinen Anspruch auf Krg. Dies gilt nach § 44 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V allerdings nicht für die nach § 5 Abs 1 Nr 6 SGB V Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übg haben. § 47 SGB V begründet zusammen mit § 47b SGB V ein geschlossenes Regelungssystem zur Höhe und Berechnung des Krg. Während § 47 SGB V die allgemeinen Bestimmungen hierzu enthält, regelt § 47b SGB V zwei Gruppen von Ausnahmen: Jene für nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V Versicherte (§ 47b Abs 1 und 2 SGB V) - die, wie auch vom Kläger näherungsweise (70 % statt 75 % von 64,85 Euro) begehrt, Krg in Höhe der jeweiligen Entgeltersatzleistung erhalten - und solche für nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (oder evtl freiwillig) Versicherte - § 47b Abs 3 bis 6 SGB V - (vgl BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, jeweils RdNr 22). Eine explizite oder auch nur mittelbare Regelung darüber, dass arbeitsunfähige Bezieher von Übg Anspruch auf Krg in Höhe des Übg bzw auf Krg unter Berücksichtigung eines davon lediglich vorzunehmenden geringfügigen Übg-Abschlags haben, existiert demgegenüber nicht.

Schließlich entspricht es auch Sinn und Zweck des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V, abgesehen von den Fällen des § 47b Abs 1 und 2 SGB V alle Versicherten mit Krg-Anspruch zu erfassen, die nicht Arbeitnehmer sind. Weil sie nicht Arbeitnehmer sind, kann das Regelentgelt nicht an ein der Beitragsbemessung unterliegendes Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) anknüpfen. Dementsprechend ordnet auch die Literatur Rehabilitanden mit Übg-Anspruch dem Anwendungsbereich des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V zu (vgl zB Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Band 2, K § 47 RdNr 165, Stand 2009; Schmidt in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Band 2, Stand 1.7.2008 § 47 SGB V RdNr 129; Vay in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Band 1, Stand Juni 2008, § 47 SGB V RdNr 43).

Entgegen der Auffassung des Klägers verdrängt § 49 SGB IX bei Übg-Beziehern wegen Teilnahme an Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V. § 49 SGB IX gewährleistet eine Kontinuität der Bemessungsgrundlage ua für Leistungsempfänger, die Übg bezogen haben, wenn sich daran eine Leistung zur medizinischen Reha oder zur Teilhabe am Arbeitsleben anschließt. In diesen Fällen wird bei der Berechnung der diese Leistung ergänzenden Leistung zum Lebensunterhalt von dem bisher zugrunde gelegten Arbeitsentgelt ausgegangen. Es gilt die für den Reha-Träger jeweils maßgebende Beitragsbemessungsgrenze. Diese Regelung ist nicht betroffen, da sich im Fall des Klägers an den Übg-Bezug wegen einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben ein Krg-Bezug wegen Arbeitsunfähigkeit anschließt, nicht aber eine Leistung zur medizinischen Reha oder zur Teilhabe am Arbeitsleben. Es widerspräche auch Sinn und Zweck des Krg, durch eine Kontinuität der Bemessungsgrundlage zu bewirken, dass Leistungsempfänger ggf zwar Übg in Höhe von 68 vH des maßgebenden Betrages beziehen (§ 46 Abs 1 Satz 3 Nr 2 1. Halbsatz SGB IX), aber bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit höheres Krg nach einem Satz von 70 vH des maßgebenden Betrages.

Allerdings ist dem Kläger einzuräumen, dass die ab 30.3.2005 geltende Gesetzesfassung nach ihrem Wortlaut für andere Versicherte als Selbstständige nicht zu passen scheint. Würde man strikt dem Wortlaut der Neuregelung folgen, könnten die nach § 5 Abs 1 Nr 6 SGB V Versicherten mit Krg-Berechtigung in aller Regel überhaupt kein Krg mehr beanspruchen, da sie vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit in aller Regel kein Arbeitseinkommen (§ 15 SGB IV) erzielt haben, das für die Beitragsbemessung maßgebend war (für diese Schlussfolgerung allerdings Vay, aaO, § 47 SGB V RdNr 43). Das widerspräche aber der ausdrücklichen Einbeziehung der nach § 5 Abs 1 Nr 6 SGB V versicherten Übg-Bezieher in den Kreis der Versicherten mit Krg-Berechtigung durch § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V.

2. Die Beklagte hat aus der Anwendbarkeit von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V auch zutreffend gefolgert, dass 80 vH des Bemessungsbetrages, den die BfA für das unmittelbar vor Krg-Beginn gewährte Übg zugrunde gelegt hat, als Regelentgelt zu berücksichtigen sind. Unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Neuregelung ist § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V nämlich so zu lesen, dass für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag gilt, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war. Lediglich bei versicherten Selbstständigen ist dagegen derjenige kalendertägliche Betrag maßgeblich, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Der Gesetzgeber wollte mit der Ergänzung des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V um die Worte "aus Arbeitseinkommen" die gesetzliche Regelung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Regelentgeltberechnung bei Selbstständigen im Sinne einer Klarstellung der geltenden Rechtslage anpassen (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Verwaltungsvereinfachungsgesetzes, BR-Drucks 676/04, S 48, zu Art 4 Nr 2 (§ 47 SGB V)). Der Gesetzgeber wollte mithin nicht bewirken, dass andere als selbstständige Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, aber bisher Krg-berechtigt waren, durch eine Änderung der Berechnungsvorschriften vom Krg-Bezug künftig ausgeschlossen werden.

Für diesen Personenkreis ist es systemgerecht, entsprechend der bis zum 30.3.2005 geltenden Regelung auf den zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebenden kalendertäglichen Geldbetrag abzustellen (in diesem Sinne auch Gerlach, aaO, K § 47 RdNr 166 mwN). Das entsprach bereits der früheren Regelung in § 180 Abs 3a RVO (vgl zB Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Band 2, Stand März 1988, S 394rI; H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil 2, Band 1, 18. Aufl, Stand 31.1.1988, § 182 RVO Anm 23 Buchst c) und galt auch nach Inkrafttreten des SGB V durch die Verweisung in § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V auf § 235 Abs 1 Satz 1 SGB V (aF) fort. Erst § 235 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF durch Art 4 Nr 16 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa Gesetz vom 18.12.1989, BGBl I 2261) hat ab 1.1.1995 die beitragspflichtigen Einnahmen auf 80 vH des Regelentgelts begrenzt, das der Berechnung des Übg zugrunde liegt. Zutreffend hat die Beklagte danach 80 vH des Regelentgelts, das der Berechnung des Übg zugrunde lag, gemäß § 235 Abs 1 Satz 1 SGB V als maßgeblich angesehen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R4558


Informationsstand: 03.05.2010