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Urteil
Krankengeldzahlung durch die Krankenkasse für den Zeitraum einer betrieblichen Eingliederungsmaßnahme

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 KR 209/08


Urteil vom:

05.02.2009


Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28. Oktober 2008 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Krankengeld auch für die Zeit vom 18.12.2006 bis 13.01.2007, ausgehend von einem kalendertäglichen Krankengeld in Höhe von 57,06 EUR brutto, zu zahlen.

Der 1962 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, war wegen einer Refluxoesophagitis (Entzündung der Speiseröhre durch rückfließenden Magensaft; ICD-10 K21.0) ab dem 30.10.2006 arbeitsunfähig erkrankt (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. E aus M). Mit Bescheid vom 13.12.2006 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie Krankengeld nur bis zum 15.12.2006 gewähren werde, danach liege keine weitere Arbeitsunfähigkeit (AU) vor. Der Kläger, der als Baggerfahrer beschäftigt war, wurde aufgefordert, spätestens am Montag, dem 18.12.2006 die Arbeit wieder aufzunehmen. Auf dem Auszahlungsschein vermerkte der Hausarzt des Klägers, Dr. E, am 15.12.2006, dass nach dem 17.12.2006 keine weitere AU mehr bestehe.

Am 18.12.2006 trat der Kläger zunächst seine Arbeit wieder an, brach diese jedoch nach zwei oder drei Stunden wegen aufgetretener Schmerzen ab und suchte erneut seinen Hausarzt Dr. E auf. Dieser stellte wiederum AU wegen einer Refluxoesophagitis für die Zeit vom 18.12.2006 bis 13.01.2007 fest. Zugleich stellte er dem Kläger eine Bescheinigung über Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben aus. Dieser Wiedereingliederungsplan sah eine Arbeitszeit von täglich drei Stunden in der Zeit vom 19.12.2006 bis zum 23.12.2006, von täglich vier Stunden in der Zeit vom 24.12.2006 bis zum 30.12.2006, von täglich fünf Stunden in der Zeit vom 01.01.2007 bis zum 06.01.2007 und von täglich sechs Stunden in der Zeit vom 08.01.2007 bis zum 13.01.2007 vor. Ab dem 15.01.2007 sollte der Kläger wieder in der Lage sein, vollschichtig (hier: neun Stunden täglich) zu arbeiten. Am Folgetag suchte der Kläger seinen Arbeitgeber auf. Dessen Prokurist - die Verwaltungsabteilung der Firma hatte Betriebsferien - stimmte telefonisch dem Wiedereingliederungsplan zu, der in der Folgezeit auch umgesetzt wurde; Arbeitsentgelt zahlte der Arbeitgeber für diesen Zeitraum nicht. Versehen mit den Unterschriften des Klägers und des Arbeitgebers (jeweils 02.01.2007) ging der Plan jedoch erst am 11.01.2007 bei der Beklagten ein.

Nachdem diese mit Bescheid vom 20.12.2006 erneut ausdrücklich klar gestellt hatte, dass kein weiteres Krankengeld gezahlt werde, lehnte sie mit weiterem Bescheid vom 23.01.2007 den Antrag auf stufenweise Wiedereingliederung sowie auf weitere Zahlung von Krankengeld ab. Mit dem dagegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, dass für die Beurteilung seiner AU die Feststellungen seines Hausarztes maßgeblich seien, da keine Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erfolgt sei.

Der daraufhin von der Beklagten mit der Erstellung eines Gutachtens betraute MDK (Dr. I) kam unter dem 08.03.2007 zu dem Ergebnis, dass keine weitere AU über den 15.12.2006 hinaus bestehe. Eine gastrooesophagiale Refluxkrankheit mit Oesophagitis/Refluxoesophagitis sei üblicherweise durch geeignete Arzneimittel (Protonenpumpeninhibitoren) gut zu behandeln. Die Abheilungsraten lägen innerhalb von vier bis acht Wochen bei 70 bis 100 %. Der Kläger sei zunächst sieben Wochen arbeitsunfähig gewesen. Der behandelnde Arzt habe dann die AU beendet. Eine stufenweise Wiedereingliederung sei bei dem vorliegenden Krankheitsbild nicht indiziert, da eine lange Erkrankung, die zu körperlichen Einschränkungen geführt habe, nicht gegeben sei. Er müsse nicht stufenweise an seine Tätigkeit als Baggerfahrer herangeführt werden. Ergänzend erfragte die Beklagte bei dem Hausarzt des Klägers, weshalb dieser am 15.12.2006 das Ende der AU bescheinigt, am 18.12.2006 jedoch eine neue AU-Bescheinigung ausgestellt habe. Dieser gab an, dass der Kläger stressbedingt immer wieder Rezidive erlitten habe.

Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 03.08.2007 als unbegründet zurück. Am 13.09.2007 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht (SG) Dortmund erhoben. Diese hat er im Wesentlichen damit begründet, dass sein Hausarzt am 18.12.2006 weitere AU festgestellt habe. Ihm sei nur eine Wiedereingliederung, nicht jedoch die sofortige vollumfängliche Arbeitsaufnahme zumutbar gewesen. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aufgrund der Ausführungen des MDK, da diese nur allgemeiner Natur seien; eine körperliche Untersuchung seiner Person sei nicht erfolgt.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 13.12., 20.12.2006 und 23.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2007 zu verurteilen, ihm Krankengeld für die Zeit vom 18.12.2006 bis 13.01.2007 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie im Wesentlichen auf die Ausführungen des MDK Bezug genommen.

Das SG hat einen Befundbericht von dem Hausarztes des Klägers, Dr. E aus M, vom 26.03.2008 eingeholt. Danach hat der Kläger außer im streitgegenständlichen Zeitraum nur bei seiner Vorsprache am 30.10.2006 an einer gastro-enterologischen Erkrankung (Divertikulitis) gelitten. Der Kläger habe auch nach dem 15.12.2006 über Schmerzen geklagt. Aus seinen mitübersandten Unterlagen ergibt sich, dass sich der Kläger nach dem 18.12.2006 erst wieder am 11.03.2008 in der Praxis vorgestellt hat.

Mit Urteil vom 28.10.2008 hat das SG Dortmund die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzungen des als Anspruchsgrundlage allein in Betracht kommenden § 44 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) seien im streitgegenständlichen Zeitraum nicht erfüllt. Der Kläger sei nicht krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen. Der Maßstab für die Beurteilung der krankheitsbedingten AU des Klägers sei das Anforderungsprofil der versicherungspflichtigen Beschäftigung, die der Kläger zuletzt vor Eintritt der AU ausgeübt habe. Dabei habe es sich um eine Tätigkeit als Baggerfahrer, die überwiegend im Sitzen erfolgt sei, gehandelt. Im Rahmen der freien Beweiswürdigung gemäß § 128 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sei die Kammer vor diesem Hintergrund zu dem Ergebnis gelangt, dass der Kläger ab dem 16.12.2006 trotz der bei ihm bestehenden Gesundheitsstörungen dazu in der Lage gewesen sei, die körperlichen Tätigkeiten als Baggerfahrer an seinem konkreten Arbeitsplatz in vollschichtigem Umfange ohne gravierende Einschränkungen des Leistungsvermögens zu verrichten. Dies folge insbesondere aus der die Kammer überzeugenden Stellungnahme des MDK vom 08.03.2007. Die Ausführungen des MDK würden dadurch bestätigt, dass der behandelnde Arzt Dr. E die AU am 15.12.2006 zum 17.12.2006 beendet habe. Die Beschwerden des Klägers seien zu diesem Zeitpunkt so weit abgeklungen gewesen, dass von Arbeitsfähigkeit auszugehen war. Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger nach seiner siebenwöchigen Erkrankung so sehr geschwächt gewesen sei, dass ihm eine vollschichtige Tätigkeit nicht zuzumuten war, lägen nicht vor.

Zu keinem anderen Ergebnis führten die Angaben des Hausarztes Dr. E in seinem Befundbericht vom 26.03.2008. Dass der Kläger nach dem 15.12.2006 immer wieder unter Rezidiven durch Stress bei der Arbeit gelitten habe, stimme mit dem tatsächlichen Krankheitsverlauf nicht überein und sei daher nicht glaubhaft. Vor der ersten Feststellung der AU am 30.10.2006 sei der Kläger zu keinem Zeitpunkt wegen einer Refluxoesophagitis arbeitsunfähig gewesen. Daher könne am 18.12.2006 kein durch arbeitsplatzbedingten Stress verursachter, wiederholter Rückfall vorgelegen haben. Auch die Angabe im Befundbericht, dass der Kläger am 18.12.2006 unter starken Schmerzen gelitten habe und daher arbeitsunfähig gewesen sei, andererseits aber am gleichen Tag eine stufenweise Wiedereingliederung mit drei Stunden habe beginnen sollen, sei nicht nachvollziehbar. Wenn der Kläger unter Schmerzen gelitten habe, so wäre ihm auch eine Wiedereingliederung mit drei Stunden nicht zumutbar gewesen. Falls er jedoch dazu in der Lage gewesen sei, drei Stunden zu arbeiten, so sei nicht nachvollziehbar, aus welchem Grund nicht auch eine längere Tätigkeit möglich gewesen sein solle. Dies gelte zur Überzeugung der Kammer insbesondere deshalb, weil der Kläger angegeben habe, die Beschwerden seien nur bei längerem Sitzen aufgetreten, jedoch im Stehen oder Liegen wieder zurückgegangen. Wenn der Kläger - wie von ihm in der mündlichen Verhandlung geschildert - ungefähr jede Stunde kurze Pausen habe einlegen können, um sich von der Sitzhaltung zu erholen, sei nicht nachvollziehbar, dass es ihm unter Einbeziehung der längeren Pausen (Frühstücks- und Mittagspause) unmöglich gewesen sein solle, seine berufliche Tätigkeit länger als drei Stunden täglich auszuüben.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 21.11.2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am 22.12.2008 Berufung eingelegt. Vertiefend trägt er vor, er sei lediglich im zeitlichen Umfang der Wiedereingliederungsmaßnahme in der Lage gewesen, seine Tätigkeit als Baggerfahrer auszuüben.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des SG Dortmund vom 28.10.2008 zu ändern und ihm unter Aufhebung der Bescheide vom 13.12.2006, 20.12.2006 und 23.01.2007, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2007, Krankengeld für die Zeit vom 19.12.2006 bis zum 13.01.2007 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf das aus ihrer Sicht zutreffende erstinstanzliche Urteil. Ergänzend trägt sie vor, dem Kläger seien im streitgegenständlichen Zeitraum lediglich folgende Arzneimittel verordnet worden:
Verordnung von Dr. E vom 30.10.2006: "Amoxi Clavulan" 10 Tabl.;
Verordnung von Dr. E vom 17.11.2006: "Omeprazol";
Verordnung von Dr. E vom 01.12.2006: "Novalgin Tropfen", 50 ml.

Daraus lasse sich erkennen, dass im streitgegenständlichen Zeitraum keine Medikation erfolgt sei.

Auf Antrag der Beteiligten, die sich mit einer Entscheidung durch die Berichterstatterin als Einzelrichterin einverstanden erklärt haben, ist die Öffentlichkeit hergestellt und mündlich verhandelt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Prozessakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind.

Rechtsweg:

SG Dortmund Urteil vom 28.10.2008 - S 8 KR 232/07

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Der Senat hat durch die Berichterstatterin entscheiden können, denn die Beteiligten haben sich mit einer Einzelrichterentscheidung gemäß § 155 Abs. 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das SG hat zu Recht mit Urteil vom 28.10.2008 die Klage abgewiesen. Die Bescheide vom 13.12.2006, 20.12.2006 und 23.01.2007, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2007, sind rechtmäßig. Die Beklagte hat zu Recht die Bewilligung von Krankengeld (auch für den nur noch streitigen Zeitraum) vom 19.12.2006 bis zum 13.01.2007 abgelehnt. Dass dem Kläger, dem als Anspruchsteller die Beweislast obliegt, ein solcher Anspruch zusteht, ist zur Überzeugung des Senates nicht nachgewiesen. Zur Begründung bezieht sich der Senat gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils, denen er sich nach eigener Prüfung der Sach- und Rechtslage vollinhaltlich anschließt.

Ergänzend weist der Senat auf Folgendes hin:

Auch wenn dem sozialgerichtlichen Verfahren wegen der in §§ 103, 128 SGG niedergelegten Amtsermittlungspflicht eine subjektive Beweisführungslast fremd ist, können einen der Beteiligten nach den hier stattdessen geltenden Grundsätzen über die objektive Beweislast (Feststellungslast) gleichwohl nachteilige Folgen daraus treffen, dass das Gericht eine bestimmte Tatsache nach Ausschöpfung aller Beweismittel nicht feststellen kann. Dabei gilt der Grundsatz, dass jeder Beteiligte die Beweislast für diejenigen Tatsachen - in Bezug auf das Vorhandensein positiver wie für das Fehlen negativer Tatbestandsmerkmale - trägt, welche die von ihm geltend gemachte Rechtsfolge begründen (vgl. schon Bundessozialgericht (BSG) Sozialrecht (SozR) 3-4100 § 119 Nr. 7 m. w. N.; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 7). Bezogen auf den hier streitigen, aus § 44 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 SGB V hergeleiteten Krankengeldanspruch bedeutet dies, dass ein Versicherter regelmäßig kein Krankengeld beanspruchen kann, wenn sich mit den zu Gebote stehenden Ermittlungsmöglichkeiten nicht nachweisen lässt, dass er aus Krankheitsgründen nicht in der Lage gewesen ist, seine Arbeit zu verrichten (vgl. z. B. BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 12 m. w. N.; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 7). So verhält es sich vorliegend, wie das SG im Rahmen der freien richterlichen Beweiswürdigung zu Recht beurteilt hat. Weitere Möglichkeiten der Beweiserhebung haben in der zu entscheidenden Sache nicht bestanden. Insbesondere hat das SG zu Recht kein Sachverständigengutachten eingeholt; denn die Erkrankung, die die behauptete AU begründen soll, ist vollständig abgeheilt. Verwertbare Unterlagen über Befunde, die im streitgegenständlichen Zeitraum erhoben sein könnten, liegen nicht vor. Der den Kläger behandelnde Hausarzt Dr. E hat lediglich dessen Beschwerden am 18.12.2006 beschrieben, ohne eigene Untersuchungen durchzuführen oder eine Überweisung, beispielsweise an einen Gastroenterologen, vorzunehmen. Das SG hat zu Recht die von dem Hausarzt bescheinigte AU bis zum 13.01.2007 in Zweifel gezogen; denn Dr. E hat den Kläger auch in der Folgezeit bis zum Ablauf der AU nicht mehr einbestellt, untersucht und behandelt. Zudem hat er dem Kläger trotz der von diesem geklagten Schmerzen nicht einmal Arzneimittel verordnet, wie sich aus den von der Beklagten zur Verfügung gestellten Unterlagen ergibt. Die am 30.10., 17.11. und 01.12.2006 verordneten Arzneimittel aber waren bei ordnungsgemäßer, von dem Kläger bestätigter Einnahme bereits verbraucht. Insoweit bezieht sich der Senat auf die Angaben zu Indikation und Verabreichung der o. g. Arzneimitteln, wie sie sich aus der Roten Liste 2006, Arzneimittelverzeichnis für Deutschland, insbesondere aus den Seiten 10 079, 60 242 und 05 142 ergibt. Im Übrigen hat das SG vollkommen zu Recht den Umstand, dass der Kläger ab dem 19.12.2006 wieder seiner Tätigkeit, wenn auch in zeitlich geringerem Umfang, nachgegangen ist, dahingehend bewertet, dass gegen das Bestehen von AU spricht. Der Kläger hat bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Berufungsinstanz nicht darlegen können, warum ihm nach entsprechenden, in den Arbeitsablauf zu integrierenden Pausen, keine Weiterführung der Arbeit möglich gewesen sein soll.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 SGG.

Anlass für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG hat nicht bestanden.

Referenznummer:

R/R4833


Informationsstand: 11.03.2011