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Urteil
Krankenversicherung - Krankengeld - keine Deckelung durch die Höhe zuvor gewährten Übergangsgeldes

Gericht:

SG Karlsruhe 4. Kammer


Aktenzeichen:

S 4 U 3300/16


Urteil vom:

20.03.2018


Leitsätze:

Für die Deckelung von Krankengeld durch die Höhe zuvor gewährten Übergangsgeldes fehlt es an einer gesetzlichen Grundlage.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Justizportal des Landes Baden-Württemberg

Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 10.11.2015 und der Bescheide vom 24.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.09.2016 verurteilt, dem Kläger ab dem 10.10.2015 Krankengeld unter Zugrundelegung eines Regelentgelts von 67,33 EUR, also in Höhe von 47,13 EUR (brutto), zu gewähren und die Leistungen ab dem 01.04.2016 entsprechend in gesetzlicher Höhe zu dynamisieren.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Höhe von Krankengeld und speziell die Frage im Streit, ob die Begrenzung des Krankengeldes auf die Höhe des zuvor gewährten Übergangsgeldes zulässig ist.

Der am ... geborene Kläger führte vom 12.01.2015 bis zum 09.10.2015 eine Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund) durch. Seit dem 09.10.2015 war der Kläger arbeitsunfähig. Die DRV Bund zahlte ein kalendertägliches Übergangsgeld als Leistung zum Lebensunterhalt nach § 45 SGB IX in der bis zum 31.12.2017 geltenden Fassung i.V.m. § 20 SGB VI in Höhe von 41,11 EUR bis zum 09.10.2015, wobei sie von einem Regelentgelt von zuletzt 86,03 EUR ausging.

Nach Erkrankung des Klägers und dadurch bedingter Beendigung der Reha-Maßnahme bewilligte die beklagte gesetzliche Krankenversicherung dem Kläger mit Bescheid vom 10.11.2015 Krankengeld ab dem 10.10.2015 in Höhe von kalendertäglich 36,62 EUR netto (brutto 41,11 EUR abzüglich 3,84 EUR Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung und 0,65 EUR Beiträgen zur gesetzlichen Pflegeversicherung).

Der Kläger legte mit Schreiben vom 18.11.2015 Widerspruch bezüglich der Höhe des Krankengeldes ein. Die Beklagte setze für die Berechnung des Krankengeldes das Übergangsgeld in Höhe von 41,11 EUR als Bruttoentgelt an und ziehe hiervon Beiträge ab, beachte hierbei jedoch nicht, dass es sich insoweit bereits um ein Nettoentgelt handele. Als Bemessungsgrundlage sei das zuletzt bezogene Einkommen anzusetzen und nicht das zuvor bezogene Übergangsgeld, bei dem es sich bereits um eine Lohnersatzleistung handele.

Die Beklagte wies den Kläger darauf hin, dass das Krankengeld für das Übergangsgeld eine Entgeltersatzfunktion ausübe, weswegen das davor bezogene Arbeitsentgelt nicht berücksichtigt werden könne.

Mit einem ersten Änderungsbescheid vom 24.06.2016 erfolgte eine Neuberechnung des Krankengeldes für die Zeit ab dem 10.10.2015. Die Neuberechnung der Leistung führte zu einer Verminderung des Beitrags zur Pflegeversicherung um 0,03 EUR, was zu einer Erhöhung des netto gezahlten Krankengeldes auf 36,65 EUR führte.

Mit einem zweiten Änderungsbescheid vom 24.06.2016 wurde das Krankengeld für die Zeit ab dem 01.04.2016 auf netto 37,61 EUR erhöht (42,19 EUR brutto abzüglich 3,94 EUR Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung und 0,64 EUR Beiträgen zur gesetzlichen Pflegeversicherung).

Anschließend wies die Beklagte den darüberhinausgehenden Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 15.09.2016 als unbegründet zurück. Nach § 47 Abs. 1 SGB V betrage das Krankengeld 70 % des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommen, soweit es der Beitragsberechnung unterliege (Regelentgelt). Die Ermittlung des Regelentgelts sei für Arbeitnehmer in § 47 Abs. 2 SGB V festgelegt. Abweichend davon gelte nach § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V für Rehabilitanden als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgeblich gewesen sei. Für Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, die im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V versicherungspflichtig seien, gelten als beitragspflichtige Einnahmen 80 % des Regelentgelts, das der Berechnung des Übergangsgeldes zugrunde liege, § 235 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe mit Beschluss vom 11.01.1995 (1 BvR 892/88) entschieden, dass die Berechnung laufender Lohnersatzleistungen nicht zu einer Verzerrung der wirtschaftlichen Situation von Versicherten oder gar zu einer Besserstellung gegenüber ihrer Situation ohne Eintritt des Versicherungsfalles führen dürfe. Dementsprechend habe auch das Bundessozialgericht (BSG) immer wieder die Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes betont. Demnach könne Krankengeld grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bzw. vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen habe und die wegen der Erkrankung entfielen. Das zur Beitragserhebung heranzuziehende fiktive Einkommen sei nicht zu berücksichtigen, selbst wenn Versicherte betroffen seien, die keine Arbeitnehmer seien, sodass § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V auf die Beitragsbemessung verweise. Dieser aufgezeigte Grundsatz habe auch insoweit Ausdruck im Gesetz gefunden, als § 44 Abs. 1 Satz 2 SGB V diejenigen Versichertengruppen pauschal vom Anspruch auf Krankengeld ausschließe, die mangels einer entgeltlichen Tätigkeit im Falle der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig kein Arbeitsentgelt oder ein Arbeitseinkommen einbüßten. Weitere Bestätigungen für das Entgeltersatzprinzip seien darin zu sehen, dass § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V das Regelentgelt für Arbeitnehmer auf 90 vom Hundert des Nettoarbeitsentgelts begrenze und dass § 47 Abs. 3 SGB V die den Krankenkassen für Sonderfälle eingeräumte Gestaltungsfreiheit hinsichtlich der Zahlung und Berechnung des Krankengeldes mit der ausdrücklichen Auflage verbinde, die Erfüllung der Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes sicherzustellen (mit Hinweis auf BSG vom 30.03.2004 und vom 14.12.2006 - B 1 KR 9/06 R). So habe das Gemeinsame Rundschreiben (GR) der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen und der Spitzenverbände der Unfallversicherungsträger vom 29.11.2005 zur Berechnung des Krankengeldes nach wie vor uneingeschränkte Gültigkeit, wonach bei bestimmten Personengruppen Sonderregeln anzuwenden seien. Nach Tit. 8.2 Abs. 1 des genannten GR gelte für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer seien, nach 3 47 Abs. 4 SGB V als Regelentgelt der kalendertägliche Beitrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung (z.B. aus Arbeitseinkommen) maßgebend gewesen sei. Eine Berechnung des Regelentgelts nach § 47 Abs. 4 SGB V komme vorwiegend in Betracht u. a. bei Selbständigen und Teilnehmern an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Unter Tit. 8.2.2.4 Abs. 4 heiße es weiter, dass Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben dem Personenkreis der Nicht-Arbeitnehmer zuzurechnen seien. Nach § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V gelte für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer seien, als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsberechnung aus Arbeitseinkommen maßgebend gewesen sei. Das seien 80 % des der Übergangsgeldberechnung nach den §§ 46, 47 oder 48 SGB IX zugrunde gelegten Arbeitsentgelts, und zwar unabhängig davon, ob Krankengeld für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit während der Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder im Anschluss an eine planmäßig oder unplanmäßig beendete Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben zu zahlen sei. Die Berechnung des Krankengeldes aus 80 % des Regelentgelts, das der Berechnung des Übergangsgeldes zugrunde liege, führte jedoch zu dem Ergebnis, dass das Krankengeld für Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben höher als das zuvor bezogene Übergangsgeld sei. Dies sei mit der Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes nicht zu vereinbaren und würde den betroffenen Personenkreis ohne rechtfertigenden Grund besserstellen im Vergleich mit Versicherten, welche beim Krankengeld Einbußen hinnehmen müssten. Unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung müsse deshalb eine Begrenzung des kalendertäglichen Krankengeldes auf die Höhe des Übergangsgeldes von zuvor 41,11 EUR kalendertäglich erfolgen. Ab dem 01.04.2016 bestehe gemäß dem Änderungsbescheid aufgrund der Dynamisierung ein Anspruch auf kalendertägliches Krankengeld in Höhe von 42,19 EUR.

Der Kläger hat deswegen am 29.09.2016 über seine Bevollmächtigten beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage erhoben. Der Kläger hält eine Deckelung des Krankengeldes durch die Höhe des zuvor bezogenen Übergangsgeldes für unzulässig. Als alleinige Bemessungsgrundlage habe das zuletzt bezogene Einkommen zu gelten, da es sich beim Übergangsgeld bereits um eine sogenannte Lohnersatzleistung handele.


Der Kläger beantragt, teils sinngemäß,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 10.11.2015 sowie der Bescheide vom 24.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.09.2016 zu verurteilen, ihm ab dem 10.10.2015 Krankengeld in Höhe von 47,13 EUR (brutto) zu gewähren und die Leistungen ab dem 01.04.2016 entsprechend in gesetzlicher Höhe zu dynamisieren.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig und verweist auf deren Begründung.

Die Beteiligten haben übereinstimmend ihr Einverständnis mit einer Entscheidung der Kammer durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 SGG erklärt.

Für die weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten und auf die Akten des SG Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:


Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Anspruch des Klägers auf Krankengeld nach § 44 SGB V für den streitgegenständlichen Zeitraum ab dem 10.10.2015 ist zwischen den Beteiligten dem Grunde nach zu Recht unstreitig. Der Kläger war bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld versichert und im streitgegenständlichen Zeitraum arbeitsunfähig erkrankt; für die Kammer ergeben sich keine Anhaltspunkte, dies in Zweifel zu ziehen.

Die Beklagte hat jedoch die Höhe des Krankengeldes zu niedrig berechnet. Im Fall des Krankengeldbezuges im Anschluss an den Bezug von Übergangsgeld berechnet sich die Höhe des Krankengeldes nach Maßgabe des § 47 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 S. 2 i.V.m. § 235 Abs. 1 S. 1 SGB V (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 5. Mai 2009, Az: B 1 KR 16/08 R).

Nach § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V beträgt das Krankengeld 70 v.H. des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, gilt gemäß § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Der Kläger gehörte zum Kreis der Versicherten, die im Sinne von § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V "nicht Arbeitnehmer sind". Er war nämlich als Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V pflichtversichert, als er arbeitsunfähig erkrankte. Diese Personen sind nicht als Arbeitnehmer versichert. Dies entspricht nicht nur dem Wortlaut der Regelung, sondern ihrer Entstehungsgeschichte, Systematik sowie Sinn und Zweck (BSG, Urteil vom 05.05.2009, - B 1 KR 16/08 R -, in juris). Unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck ist § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V dabei so zu lesen, dass für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag gilt, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war (BSG a.a.O. unter Hinweis auf Gerlach, in Hauck/Noftz, SGB V, Band 2, K § 47 RdNr. 165ff. m.w.N.; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 09.05.2017 - L 5 KR 848/17 B).

Aus der Anwendbarkeit von § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V hat die Beklagte freilich nicht nur gefolgert, dass 80 v.H. des Bemessungsbetrages, den die Rentenversicherung für das unmittelbar vor Krankengeld-Beginn gewährte Übergangsgeld zugrunde gelegt hat, als Regelentgelt zu berücksichtigen sind. Vielmehr hat sie das so errechnete Krankengeld in Höhe vom 47,13 EUR kalendertäglich darüber hinaus auf die Höhe des zuvor bezogenen Übergangsgeldes von 41,11 EUR begrenzt und dabei die Entgeltersatzfunktion betont. Insoweit hat das BSG freilich in seiner zitierten Entscheidung auch darauf hingewiesen, dass eine explizite oder auch nur mittelbare Regelung darüber, dass arbeitsunfähige Bezieher von Übergangsgeld Anspruch auf Krankengeld in Höhe des Übergangsgeldes bzw. auf Krankengeld unter Berücksichtigung eines davon lediglich vorzunehmenden geringfügigen Übergangsgeld-Abschlags haben, nicht existiert (BSG a.a.O.; vgl. auch Gerlach, in Hauck/Noftz, SGB V, Band 2, K § 47 RdNr. 166 m.w.N. sowie Knittel, in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Band 1, Stand Juni 2016, § 47 SGB V RdNr 37, 41; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 09.05.2017 - L 5 KR 848/17 B).

Die Begründung der Beklagten für diese Deckelung des Krankengeldes erscheint zwar unter Hinweis auf die von ihr angeführten Rechtsprechungsnachweise teils nachvollziehbar, da das Krankengeld eine Entgeltersatzfunktion hat, und durchaus auch falsche Anreize entstehen können, wenn der Abbruch einer Reha-Maßnahme zur Erhöhung von Entgeltersatzleistungen führt.

Hierbei hat die Beklagte allerdings einseitig den Zeitpunkt des Abbruchs einer Reha-Maßnahme in den Blick genommen. Gerade umgekehrt könnte insoweit auch argumentiert werden, dass diese Auslegung der Vorschriften potentielle Teilnehmer von Reha-Maßnahmen von Beginn an von der Teilnahme abhalten kann, wenn sie damit rechnen müssen, im Falle eines krankheitsbedingten Maßnahmeabbruchs schlechter gestellt zu werden als bei Verweigerung der Teilnahme von Beginn an. Diese Argumentation gilt auch für diejenigen, die erfolgreich an einer Maßnahme teilnehmen und am Tag danach erkranken. Daher können durch die Gesetzesauslegung der Beklagten ebenso ungünstige Fehlanreize entstehen wie bei einer strikten Anwendung der durch den Gesetzgeber beschlossenen Vorschriften. Der Kläger wird durch die Gesetzesanwendung der Beklagten gegenüber denjenigen Personen grundsätzlich schlechter gestellt, welche die Durchführung einer Reha-Maßnahme grundsätzlich ablehnen.

In dieser Situation ist darauf hinzuweisen, dass der Kläger durch seine vorausgegangenen Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung Anwartschaften auf Krankengeld entsprechend seinem letzten Arbeitseinkommen erworben hat, die unter dem grundsätzlichen Schutz der Eigentumsgarantie aus Art. 14 Abs. 1 Satz 1 des Grundgesetzes (GG) stehen (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30. Oktober 2009 - L 4 KR 4766/08 -, Rn. 30, juris). Dieser Schutz gewährleistet zwar keine strikte Äquivalenz zwischen Beiträgen und Leistungen (LSG Baden-Württemberg a.a.O.). Auch ist der Inhalt des Eigentumsschutzes von seiner inhaltlichen Ausprägung durch die Gesetze abhängig, Art. 14 Abs. 1 Satz 2 GG. Allerdings hat der Gesetzgeber bei der Bestimmung von Inhalt und Schranken des Eigentums sowohl der grundgesetzlichen Anerkennung des Privateigentums (Art. 14 Abs. 1 S. 1 GG) als auch der Sozialpflichtigkeit des Eigentums (Art. 14 Abs. 2 GG) Rechnung zu tragen. Das Wohl der Allgemeinheit ist nicht nur Grund, sondern auch Grenze für die Beschränkung des Eigentümers; schutzwürdige Interessen des Eigentümers und die Belange des Gemeinwohls sind in einen gerechten Ausgleich und in ein ausgewogenes Verhältnis zu bringen (BVerfG, Beschluss vom 21. Juli 2010 - 1 BvL 8/07 -, BVerfGE 126, 331-369).

Damit ist es nicht vereinbar, dass die Beklagte unter Berufung auf - wenngleich teils nachvollziehbare - übergeordnete Interessen eine so weitgehende Einschränkung des Krankengeldanspruchs wie beim Kläger vornimmt. Für die Kürzung des Krankengeld-Anspruchs des Klägers ab dem 10.10.2015 um 6,02 EUR täglich bzw. 180,60 EUR monatlich bedurfte es daher einer eindeutigen gesetzlichen Grundlage, die derzeit jedoch nicht existiert (vgl. zu den insoweit aufgeworfenen - auch verfassungsrechtlichen - Fragen Borner, jurisPR-SozR 24/2009 Anm. 2 zu BSG, Urteil vom 05. Mai 2009 - B 1 KR 16/08 R).

Im Ergebnis ergibt sich damit, dass für den Fall des Krankengeldbezuges nach Übergangsgeld das Krankengeld 70 Prozent des Regelentgeltes im Sinne des § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V beträgt, also 70 Prozent des kalendertäglichen Betrages, der zuletzt der Beitragsbemessung zu Grunde gelegen hat, also (wegen § 235 Abs. 1 S. 1 SGB V) 70 Prozent von 80 Prozent des Regelentgelts, das der Berechnung des Übergangsgeldes zugrunde liegt. Dies sind vorliegend ausgehend von der Bemessungsgrundlage in Höhe von 84,16 EUR kalendertäglich 47,13 EUR (84,16 EUR x 0,8 x 0,7 = 47,13 EUR).

Zur Tenorierung verweist die Kammer auf die Formulierung der Klägeranträge in der Entscheidung des BSG vom 05. Mai 2009 - B 1 KR 16/08 R -, SozR 4-2500 § 47 Nr. 11, Rn. 4).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden; dies gilt nicht im Rahmen des elektronischen Rechtsverkehrs.

Referenznummer:

R/R7788


Informationsstand: 18.10.2018