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Urteil
Krankenversicherung - Krankengeldbezug - Krankengeldanspruch bei Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung - Erfordernis einer Verwaltungsentscheidung zur Umsetzung der Leistungsbeendigung

Gericht:

LSG Schleswig 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 53/03


Urteil vom:

18.05.2004


Orientierungssatz:

Der gesetzlich vorgeschriebene Ausschluss des Krankengeldanspruchs bzw die Beendigung der Krankengeldzahlung nach § 50 SGB 5 bedarf einer verwaltungsrechtlichen Umsetzung, um wirksam zu werden. Es handelt sich lediglich um die abstrakte Umschreibung der Leistungsansprüche der Versicherten, die stets einer Konkretisierung im Einzelfall bedarf. Ebenso wie die Leistungsgewährung im Einzelfall durch eine Verwaltungsentscheidung, regelmäßig in der Form eines Verwaltungsakts, umzusetzen ist, ist auch die Leistungsbeendigung nach der Systematik der §§ 44ff SGB 10 durch eine Verwaltungsentscheidung umzusetzen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Krankengeldzahlung über den 31. Januar 2001 hinaus.

Der ... 1943 geborene Kläger war bis zum 30. Januar 2001 Geschäftsführer eines Lebensmitteleinzelhandelsgeschäftes. Wegen eines Morbus Crohn und einer Colitis ulcerosa war er ab dem 2. August 2000 arbeitsunfähig und bezog ab 28. August von der Beklagten Krankengeld. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte gewährte ihm mit Bescheid vom 24. September 2002 rückwirkend ab 1. Februar 2001 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung.

Die Beklagte holte Behandlungs- und Befundberichte von den den Kläger behandelnden Ärzten ein und ließ ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Schleswig-Holstein (Gutachter Dr. N) vom 1. Februar 2001 erstellen. Nach dessen Inhalt bestanden bei dem Kläger keine arbeitsunfähigkeitsbegründenden funktionellen Einschränkungen mehr. Unter Berücksichtigung der gestellten Diagnosen sei davon auszugehen, dass das Leistungsvermögen eingeschränkt und der Kläger noch vollschichtig für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten innerhalb geschlossener Räume belastbar sei. Unter Berufung auf diese Stellungnahme teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 5. Februar 2001 mit, dass ab 31. Januar 2001 Arbeitsfähigkeit bestehe und der Anspruch auf Krankengeld mit dem 30. Januar 2001 ende. Mit seinem Widerspruch vom 8. August 2001 machte der Kläger geltend, er sei für seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit auch nach Aussage des MDK weiterhin arbeitsunfähig. Zu Unrecht verweise die Beklagte ihn nach Aufgabe seiner Arbeit als Geschäftsführer auf andere Arbeitsplätze, an denen er noch mindestens 6 Stunden leichteste Tätigkeiten ausüben könne. Die Beklagte holte eine ergänzende Stellungnahme von Dr. N vom MDK vom 11. September 2001 ein. Den Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2001 zurück, in dem sie erneut die Rechtslage über die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit darlegte und ergänzend ausführte, der MDK habe den Kläger nicht auf eine andere Arbeit verwiesen, sondern auch für seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit als arbeitsfähig beurteilt.

Gegen die am 6. Dezember 2001 abgesandte Entscheidung hat der Kläger am 8. Januar 2002 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und ausgeführt, für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Geschäftsführer eines Lebensmitteleinzelhandelsgeschäfts sei er insbesondere wegen der chronischen Darmerkrankung mit wiederkehrenden Glieder- und Gelenkschmerzen nicht arbeitsfähig. Er könne lediglich leichteste Tätigkeiten mit weiteren Einschränkungen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ausüben. Das vom MDK ermittelte Leistungsvermögen entspreche nicht dem Anforderungsprofil seines letzten Arbeitsplatzes. Insbesondere dürfe er keinem Stress ausgesetzt werden. Aus dem Grunde habe er seinen Beruf aufgegeben. Die Tatsache, dass er ab 1. Februar 2001 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehe, kennzeichne, dass er nicht mehr in der Lage sei, seinen Beruf auszuüben. Infolge des Rentenbezuges sei er nicht klaglos gestellt. Denn das Krankengeld sei erheblich höher als der Zahlbetrag seiner Rente gewesen.


Der Kläger hat schriftsätzlich beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 5. Februar 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Dezember 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, Krankengeld auch über den 30. Januar 2001 hinaus bis zum Aussteuerungsdatum zu gewähren.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat Behandlungs- und Befundberichte der Ärzte für Orthopädie, Chirotherapie, Sportmedizin, Naturheilverfahren und Rheumatologie Dres. A und B sowie von dem Arzt für Allgemeinmedizin T eingeholt. Mit Urteil vom 27. Februar 2003 hat es den Bescheid vom 5. Februar 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Dezember 2001 aufgehoben, die Beklagte zur Krankengeldzahlung für den 31. Januar 2001 verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen.

Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, erst mit dem 1. Februar 2001 sei eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten, die die Beklagte berechtigt habe, die Krankengeldzahlung einzustellen. Versicherte hätten einen Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig mache. Diese Voraussetzungen seien bei dem Kläger gegeben. Dies ergebe sich aus den Feststellungen der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, in deren Rahmen der Chirurg Dr. N am 25. Mai 2002 festgestellt habe, dass dem Kläger anlässlich der schubweise verlaufenden Krankheit, die mit Gelenkschmerzen einhergehe, und in Verbindung mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung eine regelmäßige Erwerbstätigkeit nicht mehr zuzumuten sei. Die Ausführungen des Chirurgen Dr. N seien überzeugend. Daher sei der Kläger auch nach dem 30. Januar 2001 arbeitsunfähig gewesen. Jedoch habe nach dem 31. Januar 2001 kein Anspruch des Klägers auf Krankengeld mehr bestanden, da er mit Wirkung vom 1. Februar die Rente wegen voller Erwerbsminderung erhalten habe. Ab Beginn dieser Leistung ende der Anspruch auf Krankengeld, er entstehe auch später nicht wieder neu. Daher sei der Bescheid der Beklagten mit der Folge aufzuheben gewesen, dass der Kläger für den 31. Januar 2001 einen Krankengeldanspruch habe, danach bestehe wegen des gesetzlichen Ausschlusses kein Anspruch auf Krankengeldzahlung. Ein Anspruch des Klägers auf Zahlung des die Rente überschießenden Krankengeldbetrages folge auch nicht aus § 50 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V), denn diese Vorschrift solle lediglich verhindern, dass überzahltes Krankengeld zurückzufordern sei, nicht jedoch, dass Krankengeld von vornherein überzahlt werden solle. Das Krankengeld sei für den gesamten Kalendermonat anzusetzen. Es sei nicht zu erkennen, ob der Kläger es für Januar 2001 bereits vollständig erhalten habe. Sofern dies der Fall sei, bestehe für den 31. Januar kein Auszahlungsbetrag mehr. Die Beklagte habe dies bei ihrer erneuten Entscheidung über die Aufhebung der Krankengeldbewilligung zu berücksichtigen.

Gegen die ihm am 22. Mai 2003 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 19. Juni 2003 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Zur Begründung führt er aus, das Sozialgericht habe zu Recht die angefochtenen Bescheide aufgehoben, denn diese seien rechtswidrig. Er sei über den 30. Januar 2001 hinaus arbeitsunfähig gewesen. Die Bescheide seien jedoch vollständig aufzuheben und gegenstandslos. Das Gericht sei nicht berechtigt gewesen, eine Änderung in den Verhältnissen im Rahmen der Anfechtung zu berücksichtigen, sondern es komme allein darauf an, ob der belastende Bescheid im Zeitpunkt seines Erlasses rechtswidrig gewesen sei. Die Aufhebung der angefochtenen Bescheide habe zur Folge, dass sein Anspruch auf Krankengeld aus dem ursprünglichen Bewilligungsbescheid vom 23. August 2000 fortbestehe. Der Krankengeldanspruch sei auch nicht nach § 50 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) entfallen. Diese Bestimmung habe unmittelbar nur Auswirkungen, wenn sich der Anspruch auf Krankengeld nur aus dem Gesetz selbst ergebe. Wenn jedoch über den Krankengeldanspruch bereits durch Bescheid entschieden worden sei, gälten die allgemeinen Verfahrensgrundsätze. Dem Gericht sei es verwehrt, hypothetische Geschehensabläufe zu unterstellen.


Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Kiel vom 27. Februar 2003 die Beklagte zu verurteilen, Krankengeld auch für die Zeit ab 1. Februar 2001 nach den gesetzlichen Vorschriften zu gewähren, und zwar in Höhe des Differenzbetrages zwischen der Erwerbsunfähigkeitsrente und dem Krankengeld.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

In Ergänzung ihres bisherigen Vortrags führt sie aus, dass § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Doppelbezug von Entgeltersatzleistungen ausschließen solle. Die Voraussetzungen der Vorschrift seinen immer erfüllt, wenn für den gleichen Zeitraum Anspruch auf Krankengeld und eine der in ihr genannten Entgeltersatzleistungen bestehe. Es sei unerheblich, ob sich der Krankengeldanspruch unmittelbar aus dem Gesetz oder aus einem Bescheid ergebe.

Zur Ergänzung wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 27. Februar 2003 ist zulässig. Sie ist insbesondere nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Der Kläger macht nach der Beschränkung seines Antrags auf den Differenzbetrag zwischen dem Krankengeld und der Erwerbsminderungsrente Leistungen im Wert von über 500,00 EUR geltend. Bis zum Aussteuerungsdatum liegt noch ein Zahlungszeitraum von ungefähr einem Jahr vor, und nach Aussage des Klägers ist das Krankengeld ungefähr sechsmal so hoch wie die gewährte Rente.

Die Klage ist auch begründet. Der Kläger hat - gemäß seinem Antrag beschränkt auf den Differenzbetrag zur gewährten Erwerbsminderungsrente - einen Anspruch auf Krankengeld für die Zeit nach dem 31. Januar 2001. Nach § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung gemäß den §§ 23 Abs. 4, 24, 40 Abs. 2 und 41 SGB V behandelt werden. Der Senat lässt ungeprüft und offen, ob diese Voraussetzungen bei dem Kläger in der Zeit nach dem 31. Januar 2001 vorlagen. Das Sozialgericht hat die Arbeitsunfähigkeit des Klägers in diesem Zeitraum aufgrund der in den Verwaltungsakten der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte befindlichen Gutachten, dort insbesondere das Gutachten des Chirurgen Dr. N vom 25. Mai 2002, von den Beteiligten unwidersprochen angenommen. Hierauf kommt es jedoch entscheidungserheblich nicht an. Denn der Anspruch des Klägers auf Krankengeld bzw. auf den Differenzbetrag zur Erwerbsminderungsrente folgt bereits aus verwaltungs- und verfahrensrechtlichen Bestimmungen, so dass es auf die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 44 SGB V nicht ankommt.

Der Anspruch resultiert aus der der Krankengeldgewährung ab dem 23. August 2000 zugrunde liegenden Verwaltungsentscheidung. Hierbei kann es dahingestellt sein, ob es sich dabei um einen formellen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) handelt oder um einen einfachen Schalterakt, der ebenfalls eine Verwaltungsentscheidung einer Behörde auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts mit Außenwirkung zur Einzelfallregelung darstellt (BSG, SozR 1300 § 50 Nr. 15). Zwar hat die Beklagte diese Verwaltungsentscheidung über die Krankengeldgewährung mit dem Bescheid vom 5. Februar 2001 und dem Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2001 aufgehoben. Diese Aufhebung ist jedoch wiederum vom Sozialgericht mit dem angefochtenen Urteil vom 27. Februar 2003 aufgehoben worden, so dass der aus der originären Verwaltungsentscheidung resultierende Anspruch auf Krankengeld mangels eines wirksamen Entzuges fortbesteht. Diese Aufhebung durch das Sozialgericht im angefochtenen Urteil hat die Beklagte durch Rechtsmittel nicht angefochten. Allein der Kläger hat gegen das sozialgerichtliche Urteil Berufung eingelegt. Seine Berufung wendet sich jedoch lediglich insoweit gegen das Urteil, als dass ihm die Leistung des Krankengeldes versagt worden ist, er wendet sich nicht gegen die Aufhebung der Aufhebungsbescheide. Insofern verfolgt der Kläger mit seiner Berufung lediglich eine Teilanfechtung des erstinstanzlichen
Urteils. Da die Bescheide vom 5. Februar 2001 und 5. Dezember 2001 aufgehoben sind, ist die Leistungsbewilligung ab dem 23. August 2000 auf Krankengeld weiterhin wirksam. Sie begründet einen Anspruch des Klägers auf Krankengeld. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts schließt diesen Anspruch auch die zwischenzeitliche Bewilligung der Erwerbsminderungsrente durch die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte nicht aus.
Zwar bestimmt § 50 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, dass für Versicherte, die - wie der Kläger - eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen, der Anspruch auf Krankengeld vom Beginn dieser Leistung an endet. Das Sozialgericht hat zutreffend festgestellt, dass hiermit anders als im Fall des § 49 SGB V der Leistungsanspruch nicht lediglich ruht, sondern es eines neuen Leistungstatbestandes für eine erneute Krankengeldgewährung bedürfte. Dies folgt aus § 50 Abs. 1 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V, nach dem nach Beginn der Erwerbsminderungsrente ein neuer Krankengeldanspruch nicht entsteht. Diese Vorschrift hindert hier jedoch den Leistungsanspruch des Klägers über den 31. Januar 2001 hinaus nicht. Denn der gesetzlich vorgeschriebene Leistungsausschluss des § 50 SGB V bedürfte einer verwaltungsrechtlichen Umsetzung, um wirksam zu werden. Es handelt sich lediglich um die abstrakte Umschreibung der Leistungsansprüche der Versicherten, die stets einer Konkretisierung im Einzelfall bedarf. Ebenso wie die Leistungsgewährung im Einzelfall durch eine Verwaltungsentscheidung, regelmäßig in der Form eines Verwaltungsakts, umzusetzen ist, ist auch die Leistungsbeendigung nach der Systematik der §§ 44 ff. SGB X durch eine Verwaltungsentscheidung umzusetzen. Daran fehlt es hier, so dass der alte verwaltungsrechtlich begründete Leistungsanspruch über den 31. Januar 2001 hinaus fortbesteht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Referenznummer:

KSRE020181314


Informationsstand: 09.09.2005