Lexikon zur beruflichen Teilhabe

Erläuterungen und Definitionen zu mehr als 450 Begriffen. Von A wie Ausgleichsabgabe bis Z wie Zuschüsse.

Krankenversicherung

Die gesetzliche Kranken­versicherung ist ein Teil der Sozial­versicherung und im SGB V geregelt. Aufgabe der gesetzlichen Kranken­versicherungs­träger ist es, mit Leistungen zur medi­zinischen Reha­bilitation Pflege­bedürftigkeit oder Behinderung zu vermeiden, zu mildern oder zu beseitigen.

Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Träger der gesetzlichen Kranken­versicherung sind

  • die Allgemeinen Orts­krankenkassen,
  • die Betriebs­krankenkassen,
  • die Innungsk­rankenkassen,
  • die Ersatzkassen,
  • die Landwirt­schaftlichen Kranken­kassen,
  • die See-Krankenkasse für Seeleute und
  • die Bundes­knappschaft als Träger der Kranken­versicherung für Bergleute.

Pflichtversicherung

In Deutschland gibt es die gesetzliche und die private Kranken­versicherung. Auszubildende sowie Arbeit­nehmerinnen und Arbeitnehmer sind in aller Regel gesetzlich pflichtversichert. Mitversichert sind unterhalts­berechtigte Familien­angehörige ohne bzw. mit nur geringfügigem eigenem Einkommen.

Pflichtversichert sind darüber hinaus

  • Studentinnen und Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen,
  • Prakti­kantinnen und Praktikanten sowie Auszubildende des Zweiten Bildungsweges,
  • Rentnerinnen und Rentner, wenn sie in der zweiten Hälfte des Erwerbs­lebens überwiegend Mitglied in der gesetzlichen Kranken­versicherung oder dort familien­versichert waren,
  • Menschen mit Behinderung, die in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) beschäftigt sind oder an berufs­fördernden Maßnahmen teilnehmen,
  • Arbeitslose, wenn sie Arbeitslosengeld I oder Arbeitslosengeld II erhalten,
  • landwirt­schaftliche Unter­nehmerinnen und Unternehmer,
  • Künstlerinnen und Künstler sowie Publi­zistinnen und Publizisten entsprechend dem Künstler­sozial­versicherungs­gesetz (KSVG).

Nicht Pflicht­versicherte wie Selbst­ständige, Frei­beruflerinnen und Freiberufler, Beamtinnen und Beamte oder Arbeit­nehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungs­pflicht­grenze müssen sich „freiwillig gesetzlich“ oder privat versichern.

Wählbarkeit der Krankenkasse

Seit dem 1. Januar 1996 hängt die Kranken­kassen­zugehörigkeit nicht mehr vom jeweiligen Beruf oder der Betriebs­zugehörigkeit ab. Es ist frei wählbar, ob man Mitglied einer Orts-, Betriebs-, Innungs- oder einer Ersatzkasse versichert sein möchte, wobei Betriebs- und Innungs­krankenkassen nur wählbar sind, wenn sie sich durch Satzungs­beschluss für Betriebs­fremde geöffnet haben. Für andere gesetzliche Kranken­kassen, wie zum Beispiel die Knappschaft oder die See-Kranken­kasse, gelten besondere Wahlrechte.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Als Rehabilitations­träger gewährt die gesetzliche Kranken­kasse insbesondere folgende Rehabilitationsleistungen:

Voraussetzungen und Zuständigkeit

Rehabilitations­leistungen für Kranken­versicherte werden von der gesetzlichen Kranken­versicherung finanziert, wenn sie erforderlich sind, um eine Krankheit zu heilen oder zu bessern, Beschwerden zu lindern oder einer drohenden Behinderung oder Pflege­bedürftigkeit vorzubeugen. Die gesetzliche Kranken­versicherung ist zuständig, sofern nicht vorrangig ein anderer Rehabilitations­träger wie die gesetzliche Renten­versicherung oder die gesetzliche Unfall­versicherung zuständig ist.

Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Erste/r Ansprech­partner/in ist immer eine Ärztin oder ein Arzt. Ist die Ärztin oder der Arzt davon überzeugt, dass die Reha­bilitation notwendig ist, stellt sie oder er eine ärztliche Verordnung aus. Gleichzeitig wird ein Antrag auf Genehmigung der Rehabilitations­maßnahme gestellt. Bevor die Krankenkasse hierüber entscheidet, lässt sie in der Regel durch den Medizinischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK) prüfen, ob die Reha-Maßnahme tatsächlich aus medizinischen Gründen erforderlich ist.

Grundsätzlich kann gegen den Bescheid der Krankenkasse innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Sollte der Rehabilitations­träger dem Widerspruch nicht entsprechen, bleibt als letztes Mittel eine Klage beim Sozial­gericht.

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(ml) 2017