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Urteil
Schmerzensgeldanspruch gegenüber der Krankenkasse wegen abgelehnter Prothesenzweitversorgung

Gericht:

LG Ellwangen


Aktenzeichen:

3 O 97/08


Urteil vom:

13.02.2009


Orientierungssatz:

1. Einer gesetzlichen Krankenkasse (Anstalt des öffentlichen Rechts) kann eine Amtspflichtverletzung im Hinblick auf den Gesundheitszustand eines unterschenkelamputierten Mitglieds vorgeworfen werden, wenn sie zur Vorbereitung der Entscheidung darüber, ob das Mitglied zum Ausgleich der natürlichen Körperfunktion und zur Vermeidung von Druckstellen eine weitere (Stiftliner-)Prothese benötigt, ein Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen einholt und sich mangels eigener Sachkunde auf die Einschätzung des medizinischen Dienstes, die dieser ausschließlich nach Aktenlage trifft, verlässt, obwohl Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lügen oder Missverständnisse des Gutachters vorliegen.

2. Der Versicherte, ein 42 Jahre alter, voll berufstätiger unterschenkelamputierter Fernmeldetechniker, musste sich für circa 1 Jahr mit einer sog. Harmony-Prothese behelfen. Die tägliche Tragezeit war dadurch auf 12 Stunden beschränkt und ausschließlich von der Arbeit beansprucht. Freizeitaktivitäten waren ihm nicht möglich. Außerdem waren durch Druckstellen Weichteilverletzungen am Amputationsstumpf entstanden mit Arbeitsausfällen in der Folge. Es besteht ein Schmerzensgeldanspruch in Höhe von 3.000 Euro sowie ein Feststellungsinteresse im Hinblick auf künftige Folgeschäden.

Hinweis:

Fachbeiträge zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2010/A9-...

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Rechtsanwaltskanzlei Müller & Dr. Paul

Tenor:

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.000,- EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinsatz hieraus seit dem 02.02.2008 zu bezahlen.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtlichen materiellen und weiteren immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihm aus der verzögerten Bearbeitung des Antrags des Klägers vom 23.10.2006 auf Versorgung mit einer Prothese mit Stiftliner-System entstanden ist.

3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

4. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

5. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Streitwert: 3.500,00 Euro

Tatbestand:

Der Kläger beansprucht Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen einer Amtspflichtsverletzung.

Der 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Nach einem Motorradunfall musste 1981 sein Unterschenkel amputiert werden. Nach einer im Mai 2000 durchgeführten Stumpfkorrekturoperation verwendete der Kläger eine Prothese mit Siftliner-System, daneben besaß er eine wasserfeste Badeprothese. In Folge von Schwankungen des Volumens des Amputationsstumpfes kamen es zu schmerzhaften Hautreizungen und Druckstellen, welche die tägliche Tragedauer der Prothese einschränkten. Die Beklagte genehmigte dem Kläger daher die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Hamony-Vakuum-System (Versorgung Oktober 2005). Ab dann verwendete der Kläger die Stiftliner-Prothese und die Harmony-Prothese abwechselnd und konnte so eine verlängerte Tragedauer von täglich ca. 18 Stunden erreichen. Darüber hinaus stand ihm weiterhin die Badeprothese zur Verfügung.

Am 23.10.2006 beantragte der Kläger bei der Beklagten einen Ersatz für die zwischenzeitlich nicht mehr passgenaue Stiftliner-Prothese. Die Beklagte holte ein Gutachten ein, dass der Orthopädiemechaniker-Meister K. am 02.11.2006 nach Aktenlage erstattete (Anlage K1, Bl. 7 d. A.). Dieses befürwortete den Antrag nicht. Mit Bescheid vom 13.11.2006 (Anlage K2, Bl. 7 d. A.) lehnte die Beklagte den Antrag ab unter Hinweis darauf, dass der Kläger mit der Hamony-Prothese und der Badeprothese ausreichend versorgt sei. Auf den Widerspruch des Klägers beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Anfertigung eines weiteren Gutachtens zur medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit und dazu, ob es dem Versicherten zumutbar sei, mit nur einer Prothese ausgestattet zu sein (Gutachtenauftrag vom 21.11.2006, Anlage K4, Bl. 7 d. A.). Der MDK erstattete das Gutachten, ebenfalls nach Aktenlage, mit ablehnenden Ergebnis am 13.12.2006 (Anlage K5, Bl. 7 d. A.). Nach Anhörung des Klägers wies die Beklagte mit Bescheid vom 08.02.2007 (Anlage K8, Bl. 7 d. A.) den Widerspruch zurück. Sie begründete dies unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK damit, dass die Versorgung mit einer Harmony-Prothese zusätzlich zur Stiftliner-Prothese und zur Badeprothese nicht erforderlich sei.

Hiergegen erhob der Kläger Klage vor dem Sozialgericht Mannheim (Az.: S 5 KR 599/07). Das Sozialgericht holte bei Prof. Dr. T. ein fachorthopädisches Gutachten ein. Dies hielt die Versorgung allein mit Stiftliner-Prothese und Badeprothese angesichts der medizinischen Bedürfnisse des Klägers für nicht mehr geeignet und empfahl die vom Kläger begehrte weitere Versorgung (Gutachten Anlage K9, Bl. 7 d. A.). Im darauf folgenden Verhandlungstermin vom 12.12.2007 erkannte die Beklagte nach Hinweis des Gerichts den erhobenen Anspruch an (Verhandlungsprotokoll Anlage K10 Bl. 7 d. A.).

Der Kläger beanstandet nun, dass die Beklagte die Versorgung mit der Stiftliner-Prothese neben der Hamony-Prothese nicht bereits früher bewilligt hat. Er wirft der Beklagten eine schuldhafte Verletzung der Verpflichtung zur Ausführung der Sozialleistungen und der Amtsermittlungspflicht vor. Sein Sachvortrag im Widerspruchsschreiben hätte es geboten, den MDK nicht nur mit der Stellung eines Gutachtens nach Aktenlage zu beauftragen. Der MDK hätte den Kläger persönlich untersuchen müssen. Auch die Pflichtverletzung des MDK habe sich die Beklagte zurechnen zu lassen. Schließlich habe es die Beklagte versäumt, die von ihr eingeholten, offensichtlich unzureichenden Gutachten auf ihre Eignung hin zu überprüfen. Diese Fehler haben dazu geführt, dass das Verfahren sich unnötig in die Länge gezogen habe und sich der Kläger für ca. 1 Jahr im Alltag mit nur 1 Prothese (Harmony-Prothese) habe behelfen müssen. Die auf 12 Stunden täglich begrenzte Tragezeit sei ausschließlich von der Arbeit beansprucht worden, Freizeitaktivitäten seien dem Kläger nicht mehr möglich gewesen. Es seien Weichteilverletzungen am Amputationsstumpf entstanden mit Arbeitsausfällen in der Folge. Der Kläger habe auch seinen kompletten Jahresurlaub mit 35 Tagen aufwenden müssen, da er gefürchtet habe, bei weiteren Krankmeldungen seinen Arbeitsplatz zu verlieren. Er habe versucht, seine Gehfähigkeit dadurch zu erhalten, dass er das Tragen der Prothese durch Einnahme von Schmerztabletten ermöglichte. Dies habe zu einer Reizung der Magenschleimhaut geführt. Insgesamt habe die Möglichkeit, die Prothese nur 12 Stunden täglich tragen zu können, für den Kläger eine starke psychische Belastung dargestellt.


Der Kläger beantragt,

1. Die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, mindestens aber 3.000,00 EUR, nebst Zinsen von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 02.02.2008 zu zahlen.

2. Die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger sämtlichen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der aus der verzögerten Bearbeitung des Antrags des Klägers vom 23.10.2006 auf Versorgung mit einer Prothese mit Stiftliner-System entstanden ist.

3. Die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits in Höhe von 169,99 EUR zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte meint, nicht pflichtwidrig gehandelt zu haben. Der Kläger sei durch die vorhandene Hamony-Prothese und die Badeprothese im Sinne des § 33 SGB V ausreichend versorgt gewesen. Er habe eine nicht zu gewährende Doppelversorgung angestrebt. Die Beklagte habe das auf den Antrag des Klägers vom Oktober 2006 geführte Verfahren ohne Verzögerung geführt und Gutachten eingeholt. Der MDK entscheide nach eigenem Ermessen, ob eine körperliche Untersuchung des Antragstellers durchgeführt werde. Er habe mit seiner Entscheidung, hierauf zu verzichten, nicht pflichtwidrig gehandelt. Außerdem sei der MDK gegenüber der Beklagten unabhängig, sodass die Beklagten für Fehler des MDK nicht verantwortlich sei. Auf die eingeholten Gutachten habe sich die Beklagte verlassen dürfen. Den Zeitbedarf für das gerichtliche Verfahren habe sie nicht zu verantworten. Dass der Kläger die behaupteten Einschränkungen habe hinnehmen müssen und Verletzungen erlitten habe, werde bestritten.

Das Gericht hat die Behandlungsunterlagen des Hausarztes K. des Klägers beigezogen und auf der Grundlage des Beschlusses vom 03.06.2008 (Bl. 39 d. A.) i. V. m. dem Beschluss vom 11.08,2008 (Bl. 100 d. A.) ein schriftliches Sachverständigengutachten eingeholt, dass Privatdozent Dr. R. unter dem Datum 03.11.2008 erstattet hat (Bl. 106 ff. d. A.). Wegen der Ausführungen des Sachverständigen wird auf das Gutachten Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf die eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen und das Verhandlungsprotokoll verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die insgesamt zulässige Klage ist überwiegend auch begründet. Unbegründet ist sie lediglich, soweit Ersatz vorgerichtlicher Anwaltskosten verlangt wird.


I. Schmerzensgeldantrag

Der Kläger hat aus § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Artikel 34 GG und § 253 BGB Anspruch auf Schmerzensgeld. Die Beklagte hat bei der Bearbeitung des Antrags des Klägers auf Versorgung mit einer Stiftliner-Prothese neben der Harmony-Prothese vom Oktober 2006 ihre Amtspflichten fahrlässig verletzt. Dies hat zu einer Verzögerung der Versorgung des Klägers geführt, als deren weitere Folge Beeinträchtigung von Körper und Gesundheit des Klägers entstanden sind.

1. Die Beklagte, gerichtsbekannt eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, handelt bei der Gewährung von Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung nach SGB V in Ausübung eines öffentlichen Amtes im Sinne des § 839 BGB. Die Tätigkeit der öffentlichen Sozialversicherung ist hoheitlich, einschließlich der Bescheidung von Anträgen (vgl. Staudinger-Wurm (2002), BGB, § 839 Randziffer 739).

Dabei hat sie allgemein die Amtspflicht zur gesetzesmäßigen Verwaltung, d.h. zur Wahrnehmung der ihr übertragenen Aufgaben und Befugnis im Einklang mit dem objektiven Recht. Dazu gehört die vollständige Erforschung des Sachverhalts im Rahmen des Zumutbaren (BGH NRW 1989, 99). Dabei hat sie den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln und alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen, § 20 SGB X. Sie hat die Rechtslage unter Zuhilfenahme der ihr zur Verfügung stehenden Hilfsmittel sorgfältig und gewissenhaft zu prüfen und sich danach aufgrund vernünftiger Überlegungen eine Rechtsmeinung zu bilden (BGH NRW 2003, 3693, 3696). Die unrichtige Auslegung von Gesetzen ist ihr vor allem dann vorwerfbar, wenn sie gegen den klaren, bestimmten und unzweideutigen Wortlaut einer Vorschrift oder gegen eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung verstößt, wobei schon eine einzelne Entscheidung Klärung herbeiführen kann (BGH NJW-RR 1992, 919). Dies gilt auch für die Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe (vgl. BGH NRW 1970, 1543).

2. Vorliegend hatte die Beklagte zu prüfen, ob dem Kläger eine Stiftliner-Prothese neben einer funktionsfähigen Harmony-Prothese und einer funktionsfähigen Badeprothese zu bewilligen war. Dies richtet sich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift steht dem Kläger als bei der Beklagten Versicherten ein Anspruch auf Versorgung mit den Prothesen (Körperersatzstücken) zu, die im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen ist der Beklagten kein Ermessen eröffnet.

Erforderlich ist ein Hilfsmittel dann, wenn es zum Ausgleich der Behinderung ausreichend, zweckmäßíg, wirtschaftlich und notwendig ist. Dabei genügt es, dass das Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe des Versicherten am Leben in der Gemeinschaft wesentlich fördert (Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht - Höfler, § 33 SGB V Randziffer 17 mit weiteren Nachweisen). Entscheidend sind stets die Umstände des Einzelfalls, unabhängig davon, ob es um den direkten Ausgleich der ausgefallenen natürlichen Körperfunktionen, wie vorliegend der Funktion der Beine durch eine Prothese, geht oder um den Ausgleich weitergehender Folgen, soweit diese die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens, wie etwa die Schaffung und Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraumes, betreffen.

Die Frage, ob sich die Rechtsprechung zum Basisausgleich als Grenze des erforderlichen auch auf Hilfsmittel bezieht, die dem unmittelbaren Ausgleich ausgefallener natürlicher Körperfunktionen dienen oder lediglich darüber hinausgehende Hilfsmittel betreffen (vgl. etwa LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.04.2003 - L 4 KR 4130/02 [worin nicht differenziert wird, allerdings der unmittelbare Funktionsausgleich stets als Grundbedürfnis verstanden wird - Juris Randziffer 9] einerseits und BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R - Juris Randziffer 16 und BSG SozR 4-2005 § 33 Nr. 6 - Juris Randziffer 20 andererseits) ist als abstrakte Frage nicht leistungsentscheidend. Stets sind die Umstände im Einzelfall zu prüfen.

3. Die Einzelfallprüfung hat die Beklagte in vorwerflicher Weise lediglich unzureichend vorgenommen.

a) Anlass zu eingehender Prüfung boten die Ausführungen im Widerspruchsschreiben des Klägers (Anlage K3), an deren Versäumnis die Klage sachgerecht anknüpft. Hierin führt der Kläger aus, dass er bis dahin die Stiftliner-Prothese und die Harmony-Prothese im Wechsel je nach Notwendigkeit und Zustand seiner Stumpfverhältnisse trage. Dadurch seien die zuvor aufgetretenen Stumpfschwankungen fast vollständig zum Stillstand gekommen. Der Kläger wies auf einen sehr hohen Aktivitätsgrad (3 bis 4) und eine tägliche Prothesenstehzeit von 17 bis 19 Stunden hin. Dass der Kläger als Fernmeldetechniker bei der Bundeswehr ganztägig berufstätig war, war der Beklagten unstreitig bekannt.

b) Allerdings ist der Beklagten nicht vorzuwerfen, den MDK mit der Erstattung eines Gutachtens im Widerspruchsverfahren beauftragt zu haben. Gem. § 275 Abs. 3 Nr. 2 SGB V kann die Krankenkasse in geeigneten Fällen die Erforderlichkeit des Hilfsmittels nach § 33 SGB V durch den MDK prüfen lassen. Dagegen ist vorliegend nichts einzuwenden.

Ausweislich des Schreibens vom 21.11.2006 (Anlage K4) beauftragte die Beklagte den MDK, im Rahmen einer sozialmedizinischen Begutachtung die medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der beantragten Prothese sowie der Zumutbarkeit der Versorgung mit nur einer Prothese zu überprüfen. Der Gutachterauftrag wurde auch nicht auf ein Gutachten nach Aktenlage beschränkt. Das Auftragsschreiben lässt die Möglichkeit, dass eine körperliche Untersuchung durch den MDK für erforderlich gehalten wird, ausdrücklich offen.

c) Es ist der Beklagten auch nicht als Amtspflichtverletzung zuzurechnen, dass der MDK den Gutachterauftrag nur unzureichend erfüllt hat. Der MDK ist gem. § 275 Abs. 5 SGB V in der Wahrnehmung der medizinischen Aufgaben unabhängig. Er tritt weder als Organ noch als Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen auf, die daher für Fehler des MDK nicht haftbar sind (BSG SozR 4 - 2500 § 112 Nr. 6, Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R).

d) Der Beklagten ist aber vorzuwerfen, dass sie sich nach Eingang des Gutachtens am 14.12.2006 (Anlage K5) - bis auf die Anhörung des Klägers - keine weiteren Bemühungen zur Aufklärung des Sachverhalts unternommen hat. Die Beklagte darf sich zwar grundsätzlich auf die angeordnete Begutachtung verlassen und ihren Ergebnissen vertrauen. Sie selbst besitzt nämlich gerade nicht den medizinischen Sachverstand, den der MDK mit seinem Gutachten beizutragen hat. Eine medizinische Prüfung kann von ihr daher auch nicht verlangt werden. Allerdings gilt dies nicht, wenn Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lügen oder Missverständnisse des Gutachters vorliegen. Solchen Punkten muss die Beklagte nachgehen. Ob diese Situation vorlag, ist aus Sicht eines objektiven Dritten anstelle der Beklagten zu beurteilen. Vorliegend waren solche offensichtliche Anhaltspunkte vorhanden:

aa. Das Gutachten des MDK vergleicht die Situation des Klägers mit dem Sachverhalt in der Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26.07,2005 (L 11 KR 729/05) und dem im selben Rechtszug vorgehenden Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe. Es hält sich nicht an die vorgegebene Aufgabenstellung der Beurteilung einer medizinischen Erforderlichkeit, Es wird vielmehr ausschließlich rechtlich argumentiert. Der Zweck des Gutachterauftrags wurde offensichtlich verfehlt.

bb. Die rechtliche Bewertung durch den MDK und die Beklagte findet außerdem in den Sachverhalten der darin zitierten Entscheidungen keine Rechtfertigung. Im Fall des LSG Baden-Württemberg hatte der Kläger als Begründung für seinen Antrag angeführt, er benötige die zweite Prothese, da er sonst für den Sport (er leitete Übungsstunden) immer die gleiche Prothese nutze, was zu verstärktem Verschleiß und erhöhtem Wartungsaufwand führe. Er müsse etwa alle 2 bis 3 Monate die benutzte Prothese neu justieren lassen und zu diesem Zweck zu dem Orthopädietechniker fahren. Dies sei mit einer erheblichen Mehrbelastung für ihn, auch durch Kosten, verbunden. Das Landessozialgericht hat die Abweisung des eingeklagten Anspruchs maßgeblich darauf gestützt, dass die besondere Beanspruchung durch Vereinsarbeit bzw. Behindertensport nicht zu den als Grundbedürfnis auszugleichenden Aktivitäten gehöre. Dabei handele es sich lediglich um Freizeitaktivitäten. Darüber hinaus hielt das Landessozialgericht die weitere Versorgung für unwirtschaftlich, weil es die tatsächlich lediglich für die Fälle benötigt werde, in denen die andere Prothese des dortigen Klägers für jeweils mindestens 2 Werktage gewartet werden müsse (Erneuerung der kosmetischen Verkleidung), was nur an relativ wenigen Tagen im Jahr der Fall gewesen sei.

Im vorliegenden Fall geht es aber gerade nicht um eine Unterstützung bei einer besonderen Aktivität, sondern um die grundsätzliche Möglichkeit des Klägers, bei Vermeidung von Schmerzen und Verletzungen (Druckstellen) mehr als 12 Stunden täglich mit einer Prothese versorgt zu sein und die Grundfunktionen des Gehens und Stehens in jeder Situation ausführen zu können. Dies ist ein elementares Grundbedürfnis und offensichtlich etwas völlig anderes als die Sachverhalte, in denen die ständige Rechtsprechung des BSG (siehe etwa die bei Kasseler Kommentar - Höfler, § 33 SGB V Randziffer 12 ff. zitierten Entscheidungen) den Anspruch auf eine Versorgung nach § 33 SGB V unter Beschränkung auf den Basisausgleich verneint.

e) Eine weitere Amtspflichtverletzung der Beklagten liegt darin, dass im Widerspruchsbescheid entgegen der klaren Rechtslage nur eine unzureichende Prüfung des Einzelfalls des Klägers vorgenommen wird und die in der höchstrichterlichen Rechtsprechung der Sozialgerichte geklärte Unterscheidung zwischen einer erforderlichen Versorgung mit Hilfsmitteln und einer von der Beklagten nicht zu finanzierenden Mehrfachversorgung verkannt wird. Es wird verkannt, dass es gerade nicht darum geht, zwei in gleicher Weise einsetzbare Prothesen als Doppelversorgung zu bewilligen.

Auch die vom Beklagtenvertreter zitierte Entscheidung des Bundessozialgerichts Az: B 3 KR 9/98 R vom 16.03.1999 betrifft keinen dem vorliegenden Sachverhalt vergleichbaren Fall. Auch dort ging es nicht wie hier um den Ausgleich des elementaren Grundbedürfnisses des Gehens und Stehens im Allgemeinen, sondern um die Erleichterung der Bewegung des Klägers in bestimmten Situationen (Behindertentandem im Straßenverkehr).

4. Bei pflichtgemäßer Prüfung hätte die Beklagte zu dem Ergebnis kommen müssen, dass die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 SGB V vorlagen.

a) § 33 Abs. 1 SGB V gibt dem Kläger im Rahmen des wirtschaftlichen und zweckmäßigen einen Anspruch auf eine Prothesenversorgung über die gesamte übliche Wachzeit eines Tages, also von ca. 18 Stunden. Die allgemeine Funktion der Beine in diesem Zeitraum ist, auch wenn der Kläger nicht ständig steht, Teil des stets auszugleichenden Grundbedürfnisses des täglichen Lebens. Es macht dabei keinen Unterschied, ob auch die Versorgung mit Körperersatzstücken begrifflich auf den sogenannten Basisausgleich beschränkt wird. Denn es geht im Fall des Klägers gerade nicht um den Ausgleich von Funktionseinschränkungen in besonderen Situationen (wie etwa im Fall einer Sportprothese, vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29.05.2008 - L 5 KR 84/07 "Unterschenkelschwimmprothese", Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 21.09.2005 - L 5 KR 72/04 "Unterschenkelprothese C-Sprint"; auch das bereits zitierte Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 27.07.2005 - L 11 KR 729/05), sondern um den Ausgleich überhaupt. Der Basisausgleich fordert auch nicht lediglich eine Prothesenversorgung von täglich nur ca. 12 Stunden. Wie schon der Kläger nachvollziehbar und von der Beklagten im Einzelnen auch nicht widersprochen darlegt, ist an Arbeitstagen dieser Zeitraum bereits im Zusammenhang mit der Arbeit ausgeschöpft. Steht der Kläger beispielsweise um 6:00 h auf, um zur Arbeit zu gehen, ist der 12-Stunden-Zeitraum um 18:00 h ausgeschöpft. Soziale Aktivitäten jeder Art sind dem Kläger damit mindestens erheblich erschwert. Die von § 33 SGB V angestrebte Förderung der gleichberechtigten Teilnahme des Behinderten am Leben in der Gemeinschaft wäre bei Beschränkung auf eine tägliche Tragezeit von 12 Stunden zumindest wesentlich eingeschränkt.

b) Aus medizinischer Sicht war für den Kläger die beantragte Stiftliner-Prothese neben der Harmony-Prothese erforderlich.

aa. Der gerichtliche Sachverständige führt aus, dass bei pflichtgemäßer Überprüfung des vorliegenden Sachverhalts die Frage nach der medizinischen Erforderlichkeit der vom Kläger beantragten Versorgung mit einer Stiftliner-Prothese neben der Harmony-Prothese und der Badeprothese von der Beklagten nicht hätte verneint werden können (Gutachten - GA - Seite 16). Aufgrund der Versorgung des Klägers mit der Harmony-Prothese sei es zu einer deutlichen Verschmälerung des Amputationsstumpfes und zu einer wesentlichen Reduktion der Stumpfschwankungen gekommen. In Folge des Unterdrucks der Harmony-Prothese komme es jedoch bei dem Kläger im Übergang vom Silikonliner zum Stumpf regelmäßig zu Hautreizungen, sodass die Tragedauer der Harmony-Prothese auf ca. 9 bis 12 Stunden täglich reduziert sei. Die restliche Wachzeit des Tages von ca. 4 bis 7 Stunden könne nicht mit einer Badeprothese überbrückt werden, die für eine längere Tragezeit oder längere Gehstrecken aufgrund des starren Fußaufbaus nicht geeignet sei (GA Seite 16 f.).

Zu diesem Ergebnis gelangt der Sachverständige aufgrund einer eigenen Untersuchung nebst Anamnese des Klägers und unter Berücksichtigung der zu den Akten vorgelegten ärztlichen Gutachten und Befunde. Aus den Unterlagen des Hausarztes Herr K. ergeben sich zahlreiche Behandlungen wegen Problemen mit dem Amputationsstumpf. In der Patientenkarte befinden sich folgende Einträge:

20.03.2000 flächige Rötung gesamter Stumpf, Ruhe und Belastungsschmerz,
04.05.2000 klagt Schmerz im Stumpf fraglich ungleiche Lastübertragung,
- anschließend erfolgte die Re-Operation des Stumpfes -
19.07.2001 Amputationsstumpfinfektion
28.01.2002 beginnende Drucknekrose lateral soll Prothese zeitweilig weglassen,
05.09.2002 Prothese drückt wieder, Haut intakt bei deutlicher Rötung,
30.04.2004 Liner verschlissen deutliches Faltenrelief mit erheblicher Entzündung des Stumpfes,
06.10.2005 rezidivierender Druckulcus bei alter Prothese.

Der Sachverständige hat bei seiner Untersuchung des Klägers Hautreizungen und Rötungen am Amputationsstumpf im Bereich des Abschlusses des Silikonliners und des Wadenbeinköpfchens linksseitig festgestellt (GA Seite 10). Die vom Kläger geschilderten Stumpfschwankungen stehen in Übereinstimmung damit. Die von ihm geschilderten Stumpfschwankungsbeschwerden sind daher glaubhaft.

Mit der Beurteilung der Hautreizungen im Bereich des Übergangs vom Silikonliner zum Stumpf als regelmäßige Folge des Unterdrucks der Harmony-Prothese steht der Sachverständige in Übereinstimmung mit der Beurteilung des Gutachters Prof. Dr. T. im Sozialgerichtsverfahren (Anlage K9, Seite 6). Die Ursache der beschränkten Tragedauer liegt somit an der Bauart der Prothese und nicht an einem bestimmten Gebrauchsverhalten des Klägers.

Der Sachverständige führt schließlich aus, dass die Badeprothese aufgrund ihres Aufbaus für längere Gehstrecken oder eine längere Tragezeit ungeeignet und nur als Behelfsmittel für weniger als 1 bis 2 Stunden anzusehen sei (GA Seite 17). Auch hierin steht der in Übereinstimmung mit dem sozialgerichtlichen Gutachter (Anlage K9, Seite 12).

bb. Damit steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Kläger mit einer Harmony-Prothese und einer Badeprothese aus medizinischen Gründen lediglich eine ständige tägliche Tragezeit von maximal 12 Stunden erreichen konnte. Bei längerer Tragezeit kommt es zu Hautreizungen, gegebenenfalls auch Druckstellen am Amputationsstumpf mit der Gefahr von Entzündungen, Ulci oder Nekrosen (die Gefahr solcher Entwicklungen ist dem Gericht aus jahrelanger Tätigkeit in Arzthaftungsprozessen bekannt).

Dies hätte auch die ausreichende Erforschung des Sachverhalts durch die Beklagte im Jahre 2006 ergeben. Denn sowohl der Sachverständige Dr. als auch der Gutachter im Sozialgerichtsverfahren Prof. Dr. T. sind zu diesem Ergebnis gekommen. Das Gericht schließt daher aus, dass es sich im Einzelmeinungen oder Zufälligkeiten handelt.

c) Die mit der beantragten und Versorgung angestrebten Verlängerung der täglichen Tragezeit ist auch angesichts der individuellen Verhältnisse beim Kläger erforderlich. Der Kläger ist - im Gegensatz etwa zum Versicherten im Fall LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.04.2003, L 4 KR 4130/02 - ein mittel- bis hochaktiver Prothesenträger, 42 Jahre alt und voll berufstätig. Im Schreiben vom 21.12.2006 (Anhörung zum MDK Gutachten, Anlage K7, Bl. 7 d. A.) hatte der Kläger mit der Wendung, "Wäre ich beispielsweise 96-jährig und teilweise bettlägerig hätte ich durchaus Verständnis für Ihre Ablehnung" auch einen Hinweis auf die Bedeutung der allgemeinen Mobilität im Einzelfall gegeben.

Dass die begehrte Versorgung unwirtschaftlich wäre, behauptet die Beklagte nicht.

5. Die Pflichtverletzungen sind der Beklagten auch als fahrlässig vorwerfbar. Bei Anwendung gebotener Sorgfalt hätten die Mitarbeiter der Beklagten erkennen können und müssen, dass der MDK in seinem Gutachten die an ihn gerichtete Frage nicht ausreichend prüfte und ebenso, dass es vorliegend im Unterschied zu den im Vergleich herangezogenen Fällen um den Ausgleich elementarer Grundbedürfnisse im allgemeinen und nicht bloß in besonderen Situationen ging. Dass die Erforderlichkeit der beantragten Versorgung nach § 33 SGB V nach einer Einzelfallprüfung zu entscheiden ist, bestimmt das Gesetz klar und ausdrücklich und wird von der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung stets betont.

6. Die Folge der Amtspflichtverletzung war primär die zusätzliche Zeitdauer, die in Folge der Zurückweisung des Widerspruchs und der Anrufung des Sozialgerichts notwendig wurde, bis dem Kläger die beanspruchte Versorgung bewilligt wurde. Diese nach dem Maßstab des § 286 ZPO zu beurteilende Zeitdauer ist auf ca. 9 Monate von Mitte März 2007 bis Mitte Dezember 2007 zu bemessen.

Der Beklagten ist ab Eingang des MDK-Gutachtens am 14.01.2007 zunächst ein angemessener Zeitraum zuzugestehen, um die gebotenen weiteren Ermittlungen anzustellen. Hierfür sind bei Berücksichtigung gebotener Verfahrensbeschleunigung zwei Monate anzusetzen. Am 11.12.2007 hat die Beklagte den Anspruch in der Verhandlung vor dem Sozialgericht anerkannt. Damit war die vorwerfbare Verzögerung beendet.

Dass bis zur Überlassung der Prothese weitere Zeit verging, bleibt unberücksichtigt, weil diese Zeit auch bei fehlerfreiem Vorgehen ab einer Bewilligung Mitte März 2007 in gleichem Umfang verstrichen wäre.

Auf der anderen Seite ist es ohne Belang, dass die Beklagte den zeitlichen Ablauf des Sozialgerichtsverfahrens nicht beeinflussen konnte. Ihr wird insoweit kein (weiterer) Fehler vorgeworfen, sie wird lediglich für die Folgen ihrer Fehler haftbar gemacht. Die Dauer des Gerichtsverfahrens wäre der Beklagten nach haftungsrechtlichen Grundsätzen nur dann nicht zuzurechnen, wenn sie durch ungewöhnliche Handlungen des Klägers oder Dritter, mit denen unter gewöhnlichen Umständen nicht zu rechnen war, verursacht worden wäre. Solche Ereignisse, die zu einer Unterbrechung des Zurechnungszusammenhangs führen können (vgl. etwa zum Fehlverhalten Dritter BGH NJW 2000, 947), behauptet die Beklagte nicht.

7. Als sekundäre Folge sind aufgrund der Verfahrensverzögerung gesundheitliche Beschwerden des Klägers entstanden und musste er infolge der auf 12 Stunden täglich begrenzten Tragedauer der vorhandenen Versorgung Beeinträchtigungen der Lebensführung hinnehmen. Insoweit kommt dem Kläger der erleichterte Beweismaßstab des § 287 ZPO zugute.

Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass der Kläger in diesem Zeitraum in Folge der unzureichenden Prothesenversorgung in seiner Lebens- und Freizeitgestaltung eingeschränkt gewesen ist und Weichteilverletzungen am Beinstumpf erlitten hat (GA Seite 17). Das Gericht ist auch davon überzeugt, dass dies zu mehreren Tagen Arbeitsunfähigkeit führte, auch wenn die vom Kläger vorgetragene Anzahl von 38 Tagen sich nicht beweisen lässt. Der Kläger hat eine Aufstellung seines Arbeitgebers vorgelegt (Bl. 99 d. A.), aus der hervorgeht, dass er zwischen April und Dezember 2007 12 Tage lang krankgeschrieben war. Auch wenn der Beklagten im Zusammenhang mit Stumpfproblemen keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorgelegt worden sein sollten, folgt das Gericht insoweit dem Klägervortrag. Denn für dessen Glaubwürdigkeit spricht objektiv, dass er nach der Arbeitgeberaufstellung vom 20. bis zum 24.08.2007 fünf Tage am Stück erkrankt war und sich der Patientenkarte des Hausarztes K. des Klägers entnehmen lässt, dass in diesem Zeitraum Arbeitsunfähigkeit wegen einer Drucknekrose im Prothesenbereich vorlag.

Der Gutachter hat darüber hinaus die Verschlimmerung der Magenbeschwerden des Klägers durch die Einnahme von Schmerztabletten in diesem Zeitraum überzeugend für glaubhaft angesehen (GA Seite 17).

8. In Anbetracht der Gesamtumstände, insbesondere des erheblichen Zeitraums der Beschwerden und Einschränkungen von ca. 9 Monaten, ist ein Schmerzensgeld von 3.000,00 EUR gerechtfertigt. Ob der Kläger nun 12 Tage oder 38 Tage arbeitsunfähig war, ist dafür unerheblich.

9. Der Schmerzensgeldanspruch ist nicht nach § 254 BGB zu reduzieren. Dem Kläger kann nicht als Obliegenheitsverletzung vorgeworfen werden, die Stiftliner-Prothese aus eigenen Mitteln früher angeschafft und von der Beklagten Kostenersatz beansprucht zu haben.

Vorliegend käme Kostenerstattung nur unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht, wonach die eine beantragte Leistung zu Unrecht ablehnende oder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringende Krankenkasse dem Versicherten die für die Beschaffung einer notwendigen Leistung entstandenen Kosten zu erstatten hat. Hierauf ist der Kläger nicht zu verweisen. Aus seiner damaligen Sicht hätte die Beklagte die Notwendigkeit der Leistung ebenso bestritten haben würde wie die Erforderlichkeit im Sinne des § 33 SGB V. Da die Beschaffung der Stiftliner-Prothese teuer ist - der Gutachter K. der Beklagten errechnet 4.922,65 EUR (Anlage K1) - kann dem Beklagten das Risiko der Vorleistung nicht zugemutet werden.

10. Der Zinsanspruch folgt aus §§ 286, 288 Abs. 1 BGB. Mit Schreiben des Klägervertreters vom 03.01.2008 (Anlage K12) war der Beklagten Zahlungsfrist zum 01.02.2008 gesetzt worden, weshalb sie sich seit 02.02.2008 in Verzug befindet.


II. Feststellungsantrag

Der Klageantrag Ziffer 2 ist als Feststellungsantrag auszulegen und vom beantragten bezifferten Schmerzensgeld abzugrenzen. Auch der Feststellungsantrag ist zulässig und begründet.

Der Kläger besitzt das erforderliche Feststellungsinteresse (§ 256 Abs. 1 ZPO). Denn durch die fehlerhafte Amtsführung der Beklagten hat er einen Gesundheitsschaden erlitten. Da unter Berücksichtigung des gebotenen großzügigen Maßstab nicht ausgeschlossen werden kann, dass hieraus künftige Folgeschäden entstehen, wie etwa weitere Magenbeschwerden, ist das rechtliche Interesse des Klägers an einer Feststellung der Verantwortlichkeit der Beklagten bereits heute gegeben (vgl. BGH NJW 2001, 1431, 1432).

Der Feststellungsantrag ist auch begründet. Dass es völlig offen ist, ob es in Zukunft noch zu weiteren Schäden kommt, ist unbeachtlich. Zwar ist umstritten, ob im Rahmen der Begründetheit eines Feststellungsantrags eine gewisse Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts zu verlangen ist. Jedenfalls bei Verletzung deliktsrechtlich absolut geschützter Rechte, wie etwa der Gesundheit, ist dies nicht erforderlich (BGH a.a.O.). Denn die Verletzung des geschützten Rechtsguts durch die pflichtwidrige Handlung der Beklagten steht fest. Weiter geht der Feststellungsantrag nicht.


III. Vorgerichtliche Anwaltskosten

Der Kläger hat allerdings keinen Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten. Ein solcher könnte sich vorliegend lediglich unter Verzugsgesichtspunkten begründen lassen. Zum Zeitpunkt der Beauftragung der Rechtsanwälte, durch die die vorgerichtlichen Aufwendungen bereits anfielen, war die Beklagte aber mit Zahlung des Schmerzensgeld noch nicht in Verzug. Erst durch das Anwaltsschreiben vom 03.01.2008 (Anlage K12) wurde Verzug vom 02.02.2008 begründet. Da waren die Anwaltskosten bereits angefallen.


IV. Nebenentscheidungen

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 7090 ZPO.

Der Streitwert bemisst sich nach §§ 39 ff. GKG, 3 ff. ZPO. Er setzt sich zusammen aus den eingeklagten Hauptforderungen. Die Schmerzensgeldforderung ist mit 3.000,00 EUR zu bewerten. Für den Feststellungsantrag sind weitere 500,00 EUR anzusetzen.

Referenznummer:

R/R5072


Informationsstand: 28.08.2009