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Urteil
Anspruch auf Kostenübernahme einer Fernrohrlupenbrille durch die Krankenversicherung

Gericht:

SG Duisburg 9. Kammer


Aktenzeichen:

S 9 KR 201/09


Urteil vom:

25.03.2011


Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 23.06.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2009 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die zwischenzeitlich angeschaffte Fernrohrlupenbrille in Höhe von 1800,00 EUR nebst gesetzlicher Verzinsung zu erstatten.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Erstattung einer zwischenzeitlich angeschafften Fernrohrlupenbrille zu lasten der gesetzlichen Krankenversicherung hat.

Die 1936 geborene Klägerin ist bei der Beklagten in der Krankenversicherung der Rentner versichert. Bei ihr besteht ein Zustand nach Katarakt-Operation beiderseits. Sie leidet an einer Glaukomschädigung und verfügt nicht mehr über ein nennenswertes Gesichtsfeld.

Im Mai 2009 verordneten ihr die Augenärzte Dres F. und M. bei einem Fernvisus von re 0,1 und li 0,2 ein so genanntes Galilei-System und gaben einen Vergrößerungsbedarf von 1,6-fach an. Unter dieser Versorgung betrage der Visus 0,4. Laut Kostenvoranschlag der Fa Optik F. vom 28.05.2009 belaufen sich die für dieses System entstehenden Kosten auf 1719,50 EUR. Darin wird weiter ausgeführt: Die Versorgung mit einem monokularen Handfernrohr habe keinen Erfolg gebracht, da die Klägerin dieses auf Grund von Handhabungsschwierigkeiten nicht selbstständig einstellen könne. Auch weise sie nach der Katarakt-Operation beidseits eine Opticus-Atrophie (Sehnervenschädigung) auf, die einen zentralen Gesichtsfeldausfall zur Folge habe. Somit stelle die Versorgung mit einem monokularen Handfernrohr, das auf Grund seiner höheren Vergrößerung ein wesentlich kleineres Gesichtsfeld aufweise, für sie keine geeignete Versorgung dar. Mit der Fernrohrlupenbrille sei ihr wieder ein selbstständiges Führen des Haushalts möglich. Sie könne auf diese Weise die Grundversorgung, z.B. Kochen, Bedienen der Waschmaschine u.ä. Haushaltserfordernisse selbstständig und ohne fremde Hilfe erledigen. Andere vergrößernde Sehhilfen führten zu keinem vergleichbaren Erfolg.

Die Beklagte holte hierzu ein sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage von dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. H. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDK - Nordrhein ein, worin er unter dem 15.06.2009 u.a. ausführte: Gemäß § 16 Abs 6 der Hilfsmittelrichtlinien - HMR - sei die Fernrohrlupenbrille - System Galilei - als Lupenbrille für die Ferne bzw. die Zwischendistanz anzusehen und stelle deshalb keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Die Versorgung mit einer Lupenhalbbrille für die Nähe sei nach § 16 Abs 3 HMR richtlinienkonform. Als vergrößernde Sehhilfe für die Ferne wäre anhand der gültigen HMR ein fokussierbares Taschenmonokular ausreichend und zweckmäßig.

Daraufhin übernahm die Beklagte die Kosten für die Versorgung der Klägerin mit einer Lupenhalbbrille mit Konvergenzprismen als vergrößernde Sehhilfe für die Nähe.

Im Schreiben vom 23.06.2009 - ohne Rechtsmittelbelehrung - lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für die Fernrohrlupenbrille unter Hinweis auf das eingeholte Gutachten des MDK ab. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben der Fa Optik F. vom 07.07.2009 bei der Beklagten Widerspruch und wies darauf hin, dass gemäß § 16 Abs 2 S 2 der HMR bei der Verordnung den individuellen Sehanforderungen im Rahmen der elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens Rechnung zu tragen sei. Der Sehwinkel bei Monokularen, die überdies nur der Orientierung im Freien dienten, sei mit 16° im Vergleich zu dem verordneten Galilei-System mit 36° deutlich kleiner und führe bei der Klägerin zu keinem Seherfolg. Der in § 16 Abs 6 der HMR vorgenommene Ausschluss der Verordnungsfähigkeit stehe im Widerspruch zu dem in § 16 Abs 2 S 2 formulierten Anspruch auf Versorgung nach Maßgabe der individuellen Sehanforderungen. Sie verweist zur Stützung ihrer Rechtsauffassung auf einen Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen - LSG NRW - vom 17.05.2009, Az: L 16 B 18/08 KR, demzufolge auch das Informationsbedürfnis durch Fernsehen als Grundbedürfnis anzuerkennen sei.

Die Beklagte holte hierzu ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten von dem Chirurgen Dr. M. vom MDK nach Aktenlage ein, worin er unter dem 13.08.2009 ebenfalls die Auffassung vertrat, eine Kostenübernahme für Lupenbrillensysteme für die Zwischendistanz und die Ferne sei ausgeschlossen. Er wies auf eine bestehende Unfallgefahr beim Orientieren im Raum hin. Die Versicherte sei mit einer prismatischen Lupenhalbbrille zum Lesen und einem Handfernrohr zur kurzen Orientierung in die Ferne ausreichend und wirtschaftlich versorgt. Hiermit sei auch eine ausreichende Informationsgewinnung durch Lesen zusätzlich zur akustischen Informationsgewinnung über Radio und Fernsehen möglich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.10.2009 wies die Beklagte den Widerspruch unter Darstellung der gesetzlichen Voraussetzungen für eine Versorgung mit Hilfsmitteln unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots, die hierzu ergangenen HMR des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA - sowie die Ergebnisse der eingeholten Gutachten des MDK zurück. Ergänzend führte sie aus: Auf Grund der Neufassung der HMR seien nach deren § 16 Abs 6 Fernrohrlupenbrillen für die Ferne und die Zwischendistanz nicht mehr verordnungsfähig. Optisch vergrößernde Sehhilfen für die Ferne seien nur verordnungsfähig als Handfernrohre/Monokulare. Die angestrebte Versorgung für den Fernbereich durch Einsatz einer Fernrohrlupenbrille gehöre daher nicht zu den von seiten des Richtliniengebers intendierten Ausnahmekonstellationen.

Die Klägerin hat am 20.10.2009 durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren auf Versorgung mit einer Fernrohrlupenbrille weiterverfolgt. Sie macht geltend: Sie sei auf die Versorgung mit dem Galilei-System 1,6-fach angewiesen, weil sie allein hierdurch einen größeren Sehwinkel erreiche. Auf Grund der Glaukomerkrankung seien zentrale Defekte entstanden, welche nur mit der Fernrohrlupenbrille kompensiert werden könnten. Damit verbunden sei der Vorteil einer kleineren Vergrößerung, was eine deutlich bessere Orientierung erlaube. Eine erheblich höhere Unfallgefahr bestehe hierdurch gerade nicht. Die begutachtenden Ärzte des MDK seien zudem keine Fachmediziner aus dem Bereich der Augenheilkunde. Wegen der hohen Gebrauchsvorteile habe sie dieses System mittlerweile angeschafft.

Auf die vorgelegten Bescheinigungen der Ärztin für Augenheilkunde Frau Dr F. vom 19.11.2009, 09.12.2009 und 25.03.2010 sowie der Fa Optik F. vom 18.11.2009 und 23.04.2010 wird Bezug genommen. Die Klägerin hat des weiteren die Rechnung der Fa Optik F. vom 20.10.2009 über einen Betrag von 1800,00 EUR beigebracht.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.06.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2009 zu verurteilen, ihr die Kosten für die zwischenzeitlich angeschaffte Fernrohrlupenbrille in Höhe von 1800,00 EUR nebst gesetzlicher Verzinsung zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verbleibt demgegenüber bei ihrer in der angefochtenen Entscheidung dargelegten Rechtsauffassung.

Sie verweist auf ein von der Fachärztin für Augenheilkunde Frau Dr C., Leiterin des Medizinischen Fachbereichs Ophtalmologie des MDK, nach Aktenlage eingeholtes augenfachärztliches Gutachten vom 18.02.2010, worin sie ua ausführt: Durch die Gewährung der Prismenlupenbrille werde das Lesen von Zeitungen und z.B. Telefonbucheinträgen gewährleistet. Insoweit könne davon ausgegangen werden, dass diese auch im Rahmen der selbstständigen Haushaltsführung von Nutzen sei. Ansonsten ständen eine Vielzahl von Lupen zur Verfügung. Die Nutzentfernung des binokularen Galileo-Systems betrage nach werksseitiger Einstellung 2 Meter, so dass nicht nachvollziehbar sei, dass dieses System der eigenständigen Haushaltsführung dienen solle. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass es primär zum Fernsehschauen eingesetzt werden solle, welches jedoch bislang nicht als Grundbedürfnis definiert worden sei. Eine Versorgung mit einem Galilei-System für die Zwischendistanz oder die Ferne sei demnach nach den HMR ausgeschlossen. In Anbetracht der im Mai 2009 erhobenen Befunde stelle die Prismenlupenbrille für die Nähe eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung dar.

Das Gericht hat sodann von Amts wegen ein augenfachärztliches Gutachten von Frau Dr Sch.-G., Zentrum für Augenheilkunde des Universitätsklinikum E., eingeholt.

In ihrem auf Grund klinischer Untersuchung der Klägerin am 19.08.2010 erstatteten Gutachten vom 08.09.2010 hat die Sachverständige folgende Diagnosen angegeben: Ausgeprägte Glaukomerkrankung mit Schädigung der Sehnerven beidseits bei primärer Kurzsichtigkeit und entsprechenden ausgedehnten, myopen Dehnungsveränderungen, vor allem um den Sehnerv herum, rechts deutlich mehr als am linken Auge, periphere degenerative Veränderungen, Zustand nach operiertem grauen Star, massiver Gesichtsfeldausfall vor allem am rechten Auge und dezentem Gesichtsfeldausfall am linken Auge, erhebliche Sehminderung entsprechend einem Grad der Behinderung - GdB - von 60 vH. Sie hat im einzelnen ausgeführt: Die vorhandene Prismenlupenbrille sei eindeutig nur für Leseentfernungen zwischen und 12 und 14 cm einsatzfähig. Mit der Fernrohrlupenbrille sei auch eine Teilnahme am Leben durch Fernsehen möglich, insbesondere ein Sehen über die Leseentfernung hinaus. Mit entsprechenden Zusatzaufsätzen für diese Brille sei auch ein Sehen in die Ferne möglich. Gleichermaßen wären auch Zwischenentfernungen durch entsprechende Nahaufstecker möglich. Mit einer solchen Versorgung sei die Klägerin zu dem in der Lage, ihren Hobbys nachzugehen. Die Versorgung der Klägerin mit der Prismenlupenbrille sei für die alltäglichen Belange keinesfalls ausreichend. Mit der Fernrohrlupenbrille werde eine erhebliche Steigerung und Ergänzung der Lebensqualität erreicht, die einem Menschen mit einer Sehbehinderung aus ihrer Sicht nicht verwehrt werden dürfe. Im Falle der Klägerin erscheine es absolut notwendig und indiziert, für die Ferne eine Lupenbrille zu nutzen. Die von der Beklagten vorgeschlagene Versorgung mit einem Handfernrohr bzw. einem fokussierbaren Monokular sei in ihrem Falle gerade nicht ausreichend und einsetzbar. Insbesondere für ältere Menschen sei die Handhabung des Monokulars vor der Brille schwierig; es sei zB kaum möglich, dieses etwa für die Dauer einer Fernsehsendung vor die Augen zu halten. Auch komme die Klägerin mit einem Monokular von der Handhabung her nicht zurecht. Einen Gewinn an Sehkraft erreiche sie hierdurch nicht; zudem hätten Monokulare ein sehr viel engeres Sehfeld als die Galilei-Systeme. Bei der Klägerin liege ihrer Auffassung zufolge insoweit ein Ausnahmefall iS von § 16 Abs 3 S 2 HMR vor. Anderenfalls werde ihr der Zugang zu einem Hauptmedium unserer Gesellschaft, dem Fernsehen, verwehrt. Unfallgefahren für die Klägerin beständen bei der Versorgung mit einer Fernrohrlupenbrille nicht. Hierdurch werde die Erschließung von Informationsquellen erleichtert, auch werde durch entsprechende Aufsätze die Haushaltsführung ermöglicht. Die selbstständige Lebensführung und die Teilnahme am Leben werde durch den Einsatz der Fernrohrlupenbrille erheblich gebessert.

Die Beklagte hat hierzu eine ergänzende Stellungnahme von Frau Dr C. vom MDK vom 08.11.2010 vorgelegt, worin sie weiterhin die Auffassung vertritt, eine Versorgung mit einer Fernrohrlupenbrille für den bei der Klägerin vorgesehenen Einsatz sei nach Maßgabe der HMR ausgeschlossen. In Ihrer hierzu auf Anfrage des Gerichts eingeholten ergänzenden Stellungnahme hat die Sachverständige klargestellt, dass die Fernrohrlupenbrille der Verbesserung der Sehfähigkeit für Entfernungen diene, die über der Leseentfernung lägen. Die Brille werde zum Sehen in mittlerer Distanz am Fernseher benötigt. Eine medizinische Erforderlichkeit für die selbstständige Informationsbeschaffung und die selbstständige Lebensführung bestehe nicht. Zur Teilnahme am Leben gehöre nach ihrer Auffassung für Sehbehinderte aber auch die Möglichkeit, Fernsehsendungen anzuschauen.

Die Klägerin sieht sich durch die Ausführungen der Sachverständigen vollumfänglich bestätigt. Es könne nicht angehen, dass bei einer Sehbehinderung nur ein Anspruch auf Behinderungsausgleich im Nahbereich bestehe.

Die Beklagte verbleibt bei ihrer Beurteilung, dass ein Versorgungsanspruch unter Berücksichtigung der Vorgaben in den HMR nicht bestehe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie auf den der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten, die sämtlich vorgelegen haben und ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 1 und Abs 4 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG - zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen ablehnenden Bescheid der Beklagten iS des § 54 Abs 2 S 1 SGG beschwert, denn dieser ist rechtswidrig. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten Anspruch auf Versorgung mit einer für sie geeigneten Fernrohrlupenbrille, denn hierbei handelt es sich um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - SGB V -, auf dessen Gewährung die Klägerin einen Rechtsanspruch hat. Der grundsätzlich gegebene Sachleistungsanspruch hat sich vorliegend in einen Erstattungsanspruch nach Maßgabe der in § 13 Abs 3 S 1 SGB V getroffenen Regelungen umgewandelt. Diese Vorschrift besagt u.a., dass für den Fall, dass eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch den Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkassen in der entstandenen Höhe zu erstatten sind, soweit die Leistung notwendig war. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind nach Auffassung der Kammer erfüllt. Die Klägerin hat insbesondere auch den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung geforderten Beschaffungsweg eingehalten, denn die Fernrohrlupenbrille ist lt der vorgelegten Rechnung am 29.10.2009, also erst nach Erteilung des Widerspruchsbescheides, angeschafft worden.

Das Gericht ist auf Grund des im Klageverfahren eingeholten augenfachärztlichen Gutachtens zu der Überzeugung gelangt, dass die zwischenzeitlich auf eigene Kosten erfolgte Versorgung der Klägerin mit einer Fernrohrlupenbrille in ihrem Fall erforderlich war, um ihrem Anspruch auf Behinderungsausgleich Rechnung zu tragen. Nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 iVm § 33 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs 1 SGB V. Die Fernrohrlupenbrille ist, was keiner näheren Begründung bedarf, speziell für die Bedürfnisse behinderter Personen konstruiert und wird auch nur von diesem Personenkreis benutzt, so dass es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt.

Die Fernrohrlupenbrille ist für die Klägerin unter Berücksichtigung ihrer individuellen Verhältnisse erforderlich, um ihre Sehbehinderung auszugleichen, so dass es um die Frage des Behinderungsausgleichs geht, der von der 3. Variante des § 33 Abs 1 S 1 SGB V erfasst wird. Unter Behinderung versteht man eine Abweichung von der normalen körperlichen, geistigen oder seelischen Verfassung. Im Rahmen des § 33 ABs 1 SGB V kommen vor allem der Verlust von Gliedmaßen oder sonstigen Körperteilen sowie andere Beschädigungen oder Funktionsdefizite in Betracht. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zu unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen. Der in § 33 Abs 1S 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgleichen. Das Hilfsmittel muss demzufolge zum Ausgleich eines körperlichen Defizits geeignet und notwendig sein, wobei es genügt, wenn es die beeinträchtigte Körperfunktion ermöglicht, ersetzt, erleichtert oder ergänzt. Soweit es um die krankhafte Einbuße der Sehfähigkeit geht, wird die Klägerin durch die Benutzung einer Fernrohrlupenbrille in die Lage versetzt, ihre Umgebung über die bloße Leseentfernung hinaus wahrzunehmen. Insoweit ist ein Ausgleich der beeinträchtigten Funktion in einer Vielzahl denkbarer Lebenslagen gegeben. Steht auch angesichts der unübersehbaren Gebrauchsvorteile einer Fernrohrlupenbrille für die Zwischendistanz und die Ferne die Eignung als Hilfsmittel für stark Sehbehinderte nach Auffassung der Kammer außer Frage, so bleibt maßgeblicher Gesichtspunkt für die Bejahung der Leistungspflicht einer gesetzlichen Krankenkasse mithin die Erforderlichkeit des Hilfsmittels zum krankheitsbedingten Nachteilsausgleich. Die Voraussetzung der Erforderlichkeit gewinnt immer mehr an Bedeutung, zumal der Hilfsmittelbegriff infolge seiner weiten Fassung und der dynamischen medizinisch-technischen Entwicklung eine ständig zunehmende Zahl von Geräten umfasst, deren Geeignetheit als Hilfsmittel von der Rechtsprechung erst im Rahmen der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft wird.

Das Merkmal der Notwendigkeit grenzt den Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Das Hilfsmittel muss grundsätzlich medizinischen Zielen dienen, denn nur insoweit gehört die Hilfsmittelversorgung zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Den Krankenkassen obliegt die Hilfsmittelgewährung nur im Rahmen der Krankenpflege sowie der medizinischen Rehabilitation. Daraus folgt, dass die Krankenkassen zwar einerseits bei der Leistungsgewährung möglichst umfassend den Bedürfnissen des Anspruchsberechtigten Rechnung zu tragen haben, andererseits aber nicht zu solchen Leistungen verpflichtet sind, die lediglich die Folgen der Behinderung in einem begrenzten Lebensbereich ausgleichen. Bringt das Hilfsmittel nur einen beschränkten Ausgleich der gestörten Körperfunktion, so fällt seine Gewährung nur dann in den Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit es sich um einen wesentlichen Ausgleich handelt. Der Einsatz von Hilfsmitteln ist grundsätzlich auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet, zu dieser zählen aber nicht nur Behinderungen von natürlichen Funktionen, sondern auch weitergehende Folgen, wenn diese lebensnotwendige Grundbedürfnisse betreffen.

Erreicht das Hilfsmittel keine Besserung der gestörten Körperfunktionen, sonder nur einen Ausgleich auf andere Weise und in einem begrenzten Lebensbereich, so fällt seine Gewährung nur dann in den Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn es um die Befriedigung von elementaren Grundbedürfnissen des Menschen geht. Entscheidend ist deshalb in diesem Zusammenhang, ob der Einsatz des Hilfsmittels der alltäglichen Lebensbewältigung im Rahmen der allgemeinen Lebensbedürfnisse dient. Folgen und Auswirkungen einer Behinderung, die über die lebensnotwendigen Grundbedürfnisse hinausgehen, können nicht durch Hilfsmittel iS des § 33 SGB V ausgeglichen werden. Bei der insoweit vorzunehmenden Prüfung sind das Hilfsmittel und die in § 33 Abs 1 S 1 SGB V genannten Zwecke einander gegenüberzustellen. Ob eine Leistung erforderlich ist, muss anhand ihres Zweckes (§ 11 Abs 1 und Abs 2 sowie § 27 Abs 1 SGB V) bestimmt werden, der vor allem in der Heilung einer Krankheit, in der Verhütung einer Verschlimmerung und der Linderung von Krankheitsbeschwerden liegen kann. Insbesondere bei behinderungsbedingten Funktionsausfällen richtet sich der Leistungszweck auf den Ausgleich der Behinderung und sonstiger Auswirkungen im Rahmen eines allgemeinen Grundbedürfnisses.

Die Leistungspflicht einer Krankenkasse erstreckt sich demzufolge nur auf solche Mittel, deren Einsatz die Auswirkungen der Behinderungen im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrung aufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen, die hinreichende Kommunikation, die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, das Informationsbedürfnis, die passive Erreichbarkeit sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (vgl. hierzu: Urteile des BSG vom 07.03.1990, Az: 3 RK 15/89, vom 08.06.1994, Az: 3/1 RK 13/94, vom 26.06.1990, Az: 3 RK 26/88 mit weiteren Nachweisen sowie vom 16.09.2004, Az: B 3 KR 19/03 R mit weiteren Nachweisen). Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Hilfsmittels wieder aufschließen soll. Im Hinblick auf die bei der Klägerin vorliegende starke Funktionseinbuße beider Augen sind hier gleich mehrere Grundbedürfnisse, wie das Sehen, die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, das Informationsbedürfnis sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums betroffen. Das Gericht geht davon aus, dass das allgemeine Informationsbedürfnis durch Zeitschriften, Bücher, Radio und Fernsehen abgedeckt wird, wobei ein Anspruch darauf besteht, diese Medien auch kumulativ zu nutzen. Der Umfang des Informationsbedürfnisses wird vom allgemeinen gesellschaftlichen Verständnis bestimmt, so dass davon auch die Nutzung moderner Medien erfasst wird. Dies bedeutet, dass die Klägerin vorliegend jedenfalls nicht pauschal auf die Nutzung eines Radios verwiesen werden könnte. Das bloße Hören, z.B. von Nachrichten oder sonstigen Sendungen ist mit der Möglichkeit, auch die dazugehörigen Bilder aufzunehmen, in vielfältiger Hinsicht nicht vergleichbar.

In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass etwa im Wege der Zwangsvollstreckung ein Fernsehgerät in heutiger Zeit pfändungsfrei bleibt, gleich, ob es sich um ein Farb- oder Schwarzweißgerät handelt und ob daneben noch ein Radiogerät im Haushalt vorhanden ist. Dies belegt augenscheinlich, dass derartige Geräte und ihre Nutzung uneingeschränkt dem Grundbedürfnis der Bürger zugeordnet werden (vgl. hierzu: Beschluss des LSG NRW vom 07.05.2008, L 16 B 18/08 KR). Das Gericht geht ebenfalls davon aus, dass die Möglichkeit, Fernsehsendungen zu verfolgen, entweder über ein Fernsehgerät oder über einen PC, zu den elementaren Bedürfnissen gehört und der Informationsfreiheit Rechnung trägt. Einen behinderten Menschen hiervon auszuschließen hieße, ihn von wesentlichen Informations- und Unterhaltungsquellen abzuschneiden, was mit dem Verständnis der Grundrecht kaum in Einklang zu bringen sein dürfte. Ohne die Versorgung mit der hier streitbefangenen Fernrohrlupenbrille hat die Klägerin indessen keine Möglichkeit, auf ihr zumutbare Weise Fernsehsendungen zu verfolgen. Soweit die Beklagte sie auf die Inanspruchnahme eines Handfernrohrs oder eines fokussierbaren Monokulars verweist, so ist dem entgegenzuhalten, dass diese Hilfsmittel in aller Regel nur zur kurzfristigen Orientierung außerhalb der Wohnung im öffentlichen Bereich, z.B. zum Lesen von Straßenschildern, Fahrplänen usw., dienen. Überdies erscheint es rein motorisch kaum möglich, ein fokussierbares Monokular oder Handfernrohr für die Dauer einer Fernsehsendung in der Hand vor die Augen zu halten. Die hierbei auftretenden Zwangshaltungen dürften insbesondere einem älteren Menschen nicht zumutbar sein. Die Sachverständige hat zudem anlässlich der Begutachtung festgestellt, dass die Klägerin mit der Handhabung eines Handfernrohrs bzw. eines Monokulars nicht klar kommt und hierdurch kein Sehgewinn erzielt werden kann.

Durch die Nutzung einer Fernrohrlupenbrille wird die Klägerin überhaupt erst in die Lage versetzt, Fernsehsendungen anzusehen und damit ihr Informationsbedürfnis zu befriedigen. Diese Brille ermöglicht aber nicht nur das Fernsehen, sondern im Hinblick auf ihre Funktionsweise und den verhältnismäßig großen Sehwinkel den Ausgleich der beeinträchtigten Funktion des Sehens in einer Vielzahl denkbarer Lebenslagen, in denen es auf das Sehen in der Zwischendistanz ankommt, so z.B. bei vielen im Haushalt anfallenden Tätigkeiten. Darüber hinaus lässt sich diese Brille durch zusätzliche Aufsätze für weitere Nutzungsmöglichkeiten, wie das Sehen in die Ferne, entsprechend anpassen. Das Gericht ist auf Grund des Ergebnisses der Beweisaufnahme im Rahmen einer Gesamtwürdigung aller vorliegenden medizinischen Stellungnahmen sowie der Funktionsweise und des Anwendungsbereichs der Fernrohrlupenbrille zu der Überzeugung gelangt, dass für die Klägerin eine entsprechende Versorgung sowohl geeignet als auch notwendig ist, um ihre starke Sehbehinderung zumindest teilweise auszugleichen sowie um ihr ein weitgehend eigenständiges Leben zu ermöglichen, ohne bei einer Vielzahl von Verrichtungen auf die Inanspruchnahme von Hilfeleistungen anderer angewiesen zu sein. Die Benutzung der Fernrohrlupenbrille bringt für die Klägerin eine Erleichterung bei einer Vielzahl allgemeiner Verrichtungen des täglichen Lebens und der geistigen Betätigung mit sich, zumal diese von der mobilen Klägerin überall mit hingeführt werden kann, so z.B. auch auf Reisen oder anlässlich von Museumsbesuchen sowie anderen Freizeitaktivitäten. Demzufolge bewirken die unstreitigen Gebrauchsvorteile einer Fernrohrlupenbrille und ihre vielfältigen Einsatzmöglichkeiten für die Klägerin auf verhältnismäßig einfache Weise eine erhebliche Erweiterung ihres durch die Sehbehinderung stark eingeschränkten körperlichen und geistigen Freiraums. Soweit - wie hier - die o.g. Grundbedürfnisse betroffen sind, fällt der Ausgleich der Folgen der Behinderung auf den genannten Gebieten in die Leistungspflicht einer gesetzlichen Krankenversicherung, denn zu der Schaffung eines körperlichen und geistigen Freiraums zählt auch die Fähigkeit, sich selbstständig und möglichst ohne Hilfe im eigenen Umfeld zu orientieren, zurechtzufinden und bewegen zu können. Die Fernrohrlupenbrille dient damit dem Ausgleich des behinderungsbedingten Defizits bei der alltäglichen Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse, denn die Klägerin wird hiermit in die Lage versetzt, in weitaus größerem Umfang Eigenaktivitäten zu entfalten als dies sonst möglich wäre.

Auch im Hinblick auf das fortgeschrittene Lebensalter der Klägerin sollte nach Auffassung der Kammer die verbliebene Selbstständigkeit soweit wie möglich durch die Zurverfügungstellung entsprechender Hilfsmittel gefördert und erhalten werden. Die Fernrohrlupenbrille gewährleistet der Klägerin auf Grund ihrer besonderen Funktionsweise und ihres weit gefächerten Anwendungsbereichs einen Freiraum, der ihr sonst verschlossen bliebe. Angesichts der erkrankungsbedingt ohnehin schon eingeschränkten Möglichkeiten in der selbstbestimmten Lebensgestaltung hält die Kammer die Versorgung mit einem solchen Hilfsmittel um so mehr für erforderlich, damit die Klägerin wenigstens den ihr verbliebenen Freiraum noch nutzen kann. Diesbezüglich besteht, was das Sehen in der Zwischendistanz oder Ferne angeht, eine Versorgungslücke, die durch die der Klägerin bislang von der Beklagten zur Verfügung gestellten Hilfsmittel nicht ausreichend abgedeckt wird. Durch die ihr bewilligte Prismenlupenbrille wird lediglich die Lesefähigkeit für Entfernungen zwischen 12 und 14 cm wiederhergestellt. Der Hilfsbedarf der Klägerin beim Sehen geht angesichts der bei ihr vorliegenden Funktionseinbußen naturgemäß aber weit darüber hinaus und fällt in die Versorgungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. Es ist daher Aufgabe der Beklagten, die Klägerin mit entsprechenden Sehhilfen zu versorgen, die ihr ein Sehen in der Zwischendistanz und in der Ferne ermöglichen. Gleichwohl ist im Rahmen der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für die Zurverfügungstellung des begehrten Hilfsmittels als Sachleistung auf die individuellen Verhältnisse des Betroffenen abzustellen, zumal § 33 Abs 1 S 1 SGB V die Erforderlichkeit des Hilfsmittels im Einzelfall verlangt. Zur Erreichung der vorgenannten Ziele ist die Fernrohrlupenbrille nicht nur geeignet, sondern auch im speziellen Falle der Klägerin erforderlich, wie das im Klageverfahren eingeholte Sachverständigengutachten ergeben hat. Insbesondere ist nicht ersichtlich, dass der Klägerin zur Befriedigung der vorgenannten Bedürfnisse anderweitige, gleichwertige Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Der Einsatz einer Fernrohrlupenbrille vermittelt somit nicht nur zusätzliche Kenntnisse über die Umwelt, sondern führt auf Grund ersparter Mühen auch zu einer bedeutsamen Erleichterung in der Lebensführung eines stark sehbehinderten Menschen. Beide Komponenten dienen der Erweiterung des geistigen und körperlichen Freiraums und sind gleichermaßen als Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels zu bewerten. Unter diesen Gesichtspunkten erscheint die Versorgung mit einer Fernrohrlupenbrille auch wirtschaftlich iS einer begründbaren Relation zwischen Kosten und Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels. Ihre Gebrauchsfähigkeit ist insbesondere weder begrenzt noch ortsgebunden. Die Versorgung ist auch nicht wegen einer Unverhältnismäßigkeit von Nutzen und Aufwand ausgeschlossen. Im vorliegenden Fall kann von einem solchen Missverhältnis keine Rede sein, denn es ist nicht ersichtlich, dass der mit dem Hilfsmittel verfolgte Zweck auch auf andere Weise mit geringerem finanziellen Aufwand ebenso wirksam erreicht werden kann. Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) schließt eine Leistungspflicht der Krankenversicherung nur für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen (vgl. hierzu: Urteil des BSG vom 06.06.2002, Az;: B 3 KR 68/02 R). Die mit der Fernrohrlupenbrille verbundenen Vorteile betreffen aber nicht allein den Komfort, sondern sie ermöglichen überhaupt erst die Verwirklichung eines umfassenden Informationsbedürfnisses.

Dem Anspruch der Klägerin auf eine adäquate Hilfsmittelversorgung zur Herstellung der Sehfähigkeit stehen auch die in § 16 Abs 6 der HMR in der hier gültigen Fassung getroffenen Ausschlussregelungen für die Verordnung von Fernrohrlupenbrillensystemen für die Zwischendistanz (Raumkorrektur) oder die Ferne nicht entgegen. Wie bereits oben dargestellt, handelt es sich bei der Versorgung der Klägerin mit einer Fernrohrlupenbrille um eine so genannte Ultima-ratio-Maßnahme, da auf andere Weise mit verordnungsfähigen Hilfsmitteln kein angemessener Behinderungsausgleich erreicht werden kann, der ihr z.B. das Fernsehen ermöglicht. Bei jüngeren, insbesondere berufstätigen Menschen wird in der Regel das Informationsbedürfnis durch die Nutzung eines PCs, der auch das Fernsehen ermöglicht, sichergestellt sein. Dies gilt jedoch nicht für die Klägerin, die keinen PC besitzt und mit der Bedienung nicht vertraut ist. Sie gehört insbesondere nicht der Generation an, für die die Nutzung von Computern im beruflichen wie im privaten Bereich selbstverständlich ist. Bei dieser Sachlage erscheint nach Auffassung der Kammer in diesem besonderen Einzelfall ausnahmsweise ein Abweichen von den grundsätzlich sowohl für die Krankenkassen als auch für die Gerichte rechtsverbindlichen Richtlinien des GBA gerechtfertigt. Der in § 16 Abs 6 HMR vorgenommene Verordnungsausschluss für Fernrohrlupenbrillensysteme für die Zwischendistanz und die Ferne kann demzufolge für die Klägerin nicht gelten, wobei im Hinblick auf die Formulierungen der sonstigen Absätze des § 16 HMR dahingestellt bleiben kann, ob die offenbar lediglich für die Versorgung für die Nähe geltenden Ausnahmen in § 16 Abs 2 S 2 sowie Abs 3 S 2, was die Verordnungsfähigkeit von Fernrohrlupenbrillen angeht, im Rahmen des Verordnungsausschlusses in § 16 Abs 6 HMR lediglich auf Grund eines redaktionellen Versehens nicht entsprechend übernommen wurden und deshalb entsprechend anzuwenden sind. Bei den auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 1 Nr 6 SGB V erlassenen HMR handelt es sich um untergesetzliche Normen, die zwar auch für das Leistungsrecht verbindliche Regelungen treffen können, dem GBA aber nicht die Befugnis geben, Leistungsansprüche durch eine inhaltliche Bestimmung leistungsrechtlicher Begriffe zu begrenzen. Nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V ist der GBA ermächtigt, Vorschriften zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung zu erlassen. Die Richtlinien sollen iS der 12 Abs 1, 70 Abs 1, 72 Abs 2 SGB V den allgemeinen Standard für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse festlegen. Aufgabe des Bundesausschusses ist es demzufolge, in den Richtlinien die gesetzlichen Ansprüche gesetzeskonform so zu konkretisieren, dass u.a. die Versorgung mit Hilfsmitteln gesichert ist. Insoweit mag auch eine inhaltliche Konkretisierung und Begrenzung der Verordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln in Betracht kommen. Auch unter Berücksichtigung des Halbsatzes 3 in § 92 Abs 1 S 1 SGB V kann der GBA in den Richtlinien nur solche Leistungen und Maßnahmen ausschließen, deren Nutzen, Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist. Diese Einfügung hat der Gesetzgeber offenbar nur als Präzisierung des Normsetzungsprogramms nach Inhalt, Zweck und Ausmaß gesehen. Dem GBA sollten damit keine weitergehenden Kompetenzen eingeräumt werden. Die Grenze der Ermächtigung ist nach Auffassung des Gerichts aber immer dann überschritten, wenn der in § 33 ABs 1 SGB V gesetzlich normierte Anspruch auf Versorgung mit den im Einzelfall erforderlichen Hilfsmitteln durch untergesetzliche Rechtsnormen soweit modifiziert wird, dass eine angemessene Versorgung nicht mehr erfolgen kann, und der Anspruch damit quasi außer Kraft gesetzt wird. § 92 Abs 1 S 2 SGB V eröffnet dem Richtliniengeber nicht so weitgehende Kompetenzen, bestimmte Leistungskomplexe gänzlich von der Möglichkeit einer vertragsärztlichen Verordnung auszuschließen. Die Richtlinien als untergesetzliche Rechtsnormen sind demzufolge nicht geeignet, im Einzelfall gesetzliche Ansprüche aus § 33 Abs 1 SGB V einzuschränken, wenn anderenfalls keine Versorgungsmöglichkeit gegeben ist. Durch den Verordnungsausschluss von Fernrohrlupenbrillensystemen wird zumindest der Leistungsanspruch der Klägerin in unzulässiger Weise verkürzt, ohne dass hierfür eine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage besteht. § 33 Abs 1 SGB V sieht seinem Wortlaut nach keine Einschränkung der Hilfsmittelversorgung vor. Die Hilfsmittelversorgung setzt am individuellen Bedarf an und ist daher von Fall zu Fall unterschiedlich zu beurteilen. Zu beachten bleibt insoweit lediglich das allgemein verbindliche Wirtschaftlichkeitsgebot.

Nach alledem hat die Klägerin Anspruch auf Erstattung der Kosten für die von ihr bereits angeschaffte Fernrohrlupenbrille im tenorierten Umfang. Dieser Anspruch ist gemäß § 44 SGB I entsprechend zu verzinsen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.

Referenznummer:

R/R3802


Informationsstand: 22.02.2012