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Urteil
Anspruch eines an einem chronischen Handekzem leidenden Versicherten auf Versorgung mit einem UV-Teilbestrahlungsgerät

Gericht:

SG Köln 34. Kammer


Aktenzeichen:

S 34 KR 169/15


Urteil vom:

15.12.2015


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin mit einem UV-Teilbestrahlungsgerät "UVB 311 nm" als Sachleistung zu versorgen.

Die am 23.03.1958 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet an einem chronischen Handekzem. Unter Vorlage einer Verordnung der Ärztin für Dermatologie Dr. I vom 24.07.2014 beantragte die Klägerin am 28.07.2014 bei der Beklagten die Versorgung mittels eines UV Tischgerätes (UVB 311 nm). Unter dem 06.08.2014 führte Dr. T1 vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) u.a. beratend aus, dass mangels Ausschöpfung der sonstigen Therapiemöglichkeiten zur Behandlung des chronischen Handekzems die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Mit Bescheid vom 12.08.2014 lehnte die Beklagte dem folgend den Antrag der Klägerin ab. Hiergegen legte die Klägerin am 25.08.2014 unter Vorlage eines ärztlichen Attestes der Dr. I vom 20.08.2014 Widerspruch ein. Danach sei die UV-Therapie 4x pro Woche indiziert. Es sei von einer längerfristigen Behandlung auszugehen, weshalb die Verordnung eines Heimgerätes medizinisch notwendig und wirtschaftlich sei. Unter dem 03.09.2014 führte Dr. T1 (MDK) hierzu beratend aus, dass eine Bestrahlungsbehandlung auch vor dem Hintergrund des möglichen Gefährdungs- und Missbrauchspotentials in einer Dermatologischen Praxis erfolgen müsse. Zur weiteren Begründung des Widerspruchs wies die Klägerin darauf hin, dass aufgrund der Größe des Gerätes weder eine Gefährdung noch Missbrauch zu erwarten seien. Die regelmäßigen Fahrten zur behandelnden Hautärztin lediglich zum Zwecke der Bestrahlungsbehandlung stellten sich als unzumutbare Belastung der Klägerin dar. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück.

Die Klägerin hat daraufhin am 27.02.2015 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben. Zur Begründung nimmt sie im Wesentlichen Bezug auf das bisherige Vorbringen. Ergänzend nimmt sie Bezug auf ein Prospektblatt der T2 Gmbh. Ein Missbrauch des begehrten Teilbestrahlungsgerätes "als Sonnenbank" scheide schon angesichts dessen Größe aus. Die Kosten des begehrten Teilbestrahlungsgerätes beziffert die Klägerin mit ca. 900 Euro. Sie trägt vor, es sei ihr im Hinblick auf ihre Erwerbstätigkeit und die Entfernung der Praxis Dr. I sowohl von dem Wohnort (24 km) als auch von der Arbeitsstelle (30 km) nicht zuzumuten, viermal wöchentlich die Praxis der Dr. I aufzusuchen. Überdies deckten sich die Öffnungszeiten der Praxis Dr. I mit den Arbeitszeiten der Klägerin. Zu näher gelegenen Dermatologen fehle der Klägerin das notwendige Vertrauen. Die Klägerin nimmt ergänzend Bezug auf ein ärztliches Attest der Dr. I vom 17.11.2015

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 12.08.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin mit einem UV-Teilbestrahlungsgerät "UVB 311 nm" als Sachleistung zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich im Wesentlichen auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung sowie der von ihr eingeholten Stellungnahmen. Ergänzend führt sie aus, dass die Behandlung nicht zwingend in der Praxis Dr. I erfolgen müsse; es stünden auch Arztpraxen in Wohnortnähe zur Verfügung.

Das Gericht hat einen Behandlungs- und Befundbericht der Ärztin für Dermatologie Dr. I eingeholt. Auf den Inhalt dieses Berichtes wird wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen.

Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben der Kammer vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen. Darauf sowie auf die Gerichtsakten wegen weiterer Einzelheiten Bezug genommen.

Rechtsweg:

LGS NRW, Urteil vom 06.06.2017 - L 1 KR 103/16

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Klage (§§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz - SGG) ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12.08.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2015 hält einer gerichtlichen Überprüfung stand; die Klägerin wird hierdurch nicht beschwert (§ 54 SGG). Die Klägerin hat insbesondere keinen Anspruch auf Versorgung mittels eines UV-Teilbestrahlungsgerätes "UVB 311 nm" als Sachleistung.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (BSG 10.03.2011 - B 3 KR 9/10 R).

Der Versorgungsanspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht weder allein aufgrund der vertragsärztlichen Verordnung (§ 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V) des UV-Bestrahlungsgerätes (UVB 311nm) vom 24.07.2014 noch ist der Anspruch schon deshalb ausgeschlossen, weil das konkrete Gerät im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelistet ist. Das vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der Grundlage von § 139 SGB V erstellte Hilfsmittelverzeichnis legt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber den Versicherten nicht verbindlich und abschließend fest. Es schließt weder Hilfsmittel von der Versorgung der Versicherten aus, die den gesetzlichen Anforderungen des § 33 SGB V genügen, noch besteht ein Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die zwar im Hilfsmittelverzeichnis verzeichnet, für die aber nicht die gesetzlichen Voraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sind. Den Krankenkassen steht vielmehr ein eigenes Entscheidungsrecht zu, ob ein Hilfsmittel nach Maßgabe des § 33 SGB V zur medizinischen Rehabilitation, also zur Sicherung des Erfolges der Krankenhausbehandlung, zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder zum Ausgleich einer bestehenden Behinderung, im Einzelfall erforderlich ist; dabei können die Krankenkassen zur Klärung medizinisch-therapeutischer Fragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nach § 275 Abs. 3 SGB V einschalten (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg 19.10.2011 - L 11 KR 3941/11 ER-B mwN).

Die Heimbehandlung mit dem beantragten Teilbestrahlungsgerät ist zur Überzeugung der Kammer weder medizinisch notwendig noch zweckmäßig. Die behandelnde Dr. I hat keinerlei medizinisch-wissenschaftliche Gründe benannt, die auf die Notwendigkeit der Versorgung mit einem Gerät zur Heimtherapie schließen lassen. Dabei berücksichtigt die Kammer, dass die Heimbehandlung mit Bestrahlungsgerät der ambulanten Behandlung in der ärztlichen Praxis nicht überlegen ist und lediglich Erleichterungen für den Versicherten bei der Koordinierung seiner Krankenbehandlung mit seinen beruflichen und sonstigen (Alltags-)Pflichten bringt. Dieser Gesichtspunkt kann aber die Notwendigkeit eines solchen Geräts zur Heimtherapie nicht begründen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg 19.10.2011 - L 11 KR 3941/11 ER-B mwN). Denn die Notwendigkeit einer Leistung kann nur bejaht werden, wenn hierfür medizinisch-wissenschaftliche Gründe sprechen. Betriebliche bzw. berufliche Erfordernisse können in diesem Zusammenhang nicht berücksichtigt werden (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg 19.10.2011 - L 11 KR 3941/11 ER-B).

Die Kammer kann offen lassen, ob die Substitution einer möglichen ambulanten ärztlichen Behandlung durch die Gewährung des Gerätes, welches die Eigenbehandlung ermöglicht, in Betracht kommt, wenn dem Versicherten das Aufsuchen einer Arztpraxis nicht möglich ist (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg 19.10.2011 - L 11 KR 3941/11 ER-B). Dies ist hier nicht der Fall. Nach ihrem eigenen Vortrag sucht die Klägerin, zuletzt im Dezember 2015 dreimal täglich, die Praxis Dr. I zur Durchführung der Bestrahlungsbehandlung auf.

Der begehrte Einsatz eines Teilbestrahlungsgerätes zur Heimbehandlung ist auch deshalb nicht zweckmäßig, da die Wirkung der Bestrahlung und deren Auswirkung auf das Behandlungsziel nicht durch einen Arzt kontrolliert werden. Bei unsachgemäßer Anwendung kann es zu erheblichen akuten ("Sonnenbrand"), aber auch chronischen Schäden (Hautkrebs) kommen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg 19.10.2011 - L 11 KR 3941/11 ER-B). Es ist daher gerade bei einer schweren und hartnäckigen Erkrankung die Gefahr einer übermäßigen Anwendung gegeben und daher erforderlich, dass ein Arzt erreichbar oder für Rückfragen und Kontrollen zur Verfügung stehe. Zum Schutze der Patienten muss die intensive UV-Bestrahlung unter ärztlicher Aufsicht erfolgen (s. Landessozialgericht Baden-Württemberg 19.10.2011 - L 11 KR 3941/11 ER-B mwN).

Ausreichend und zweckmäßig ist die von der Beklagten zur Verfügung gestellte ambulante Behandlung in einer Facharztpraxis.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R7601


Informationsstand: 16.05.2018